芜湖众绅机械制造有限公司“5.23”物体打击生产安全事故调查报告.docx

1、芜湖众绅机械制造有限公司“5.23”物体打击生产安全事故调查报告2019 年 5 月 23 日凌晨 4:30 分， 芜湖众绅机械制造有限公司锻造车间发生一起物体打击生产安全事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)的相关规定,芜湖县人民政府成立了由县应急管理局、安徽新芜经济开发区管委会、县公安局、县总工会等有关领导和人员组成的“5.23”事故调查组。调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证，分析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议

2、及防范整改措施。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位基本情况芜湖众绅机械制造有限公司持有工商营业执照 ，统一社会信用代码 91340221771105820A2005；公司类型：有限责任公司（自然人独资） ；公司位于芜湖县新芜经济开发区工业大道 1269 号；注册资金：陆佰捌拾万元整；法定代表人：陈某某。该公司于 2005 年元月在芜湖县注册成立，同时在芜湖县新芜经济开发区投资建厂，占地 50 亩，厂房面积约11000 平方米。现有员工 109 人。该公司已通过 IATF16949质量管理体系认证，产品有：汽车轮毂单元、汽车前轮毂、汽车轮毂法兰、汽车后桥短轴。国内主要为奇瑞、吉利、北汽、长安

3、等主机厂提供配套；外贸产品主要销往南美、北美、欧洲、中东等汽配市场。二、事故发生经过和事故救援情况2019 年 5 月 22 日 21 时许， 芜湖众绅机械制造有限公司员工范良发进入锻造车间并开始操作 160T 闭式冲床，负责产品切边工作。5 月 23 日 4 时 30 分许，范某某正在操作闭式冲床进行切边，一带火星的亮点突然从冲床模具与冲头接触的位置（后经现场勘验、技术鉴定，带火星的亮点实为上冲头崩裂的一铁块，大小为：2 厘米 X1 厘米 X0.4 厘米）飞向他的左颈部，范某某当即踉跄后退，流血倒地。隔壁使用 200T 闭式冲床正在切边工作的员工崔某某发现范某某颈部流血倒地后，立即呼叫正在操

4、作压力机的班组长徐某某。徐某某见范某某颈部血流不止，叫崔某某用衣物按压住范某某伤口，同时自己立刻跑去宿舍通知厂长张某某。厂长张某某得知这一情况后，立即拨打 120 急救中心、110 报警（时间约为 4:33） ，同时快速赶到事故现场。得知 120 急救中心反馈无法及时到达现场，张某某担心延误抢救时机，自己驾驶车辆，徐某某、朱某某、和某某、叶某某等 4 名员工在车辆后座负责扶稳伤者并用衣物按压住范某某的伤口，到达芜湖县人民医院时间约为 4 时 50 分。期间，厂长张某某不间断的电话向正在浙江出差的公司法人陈某某报告对伤者抢救及事故救援进展情况。法人某某得知事故发生后第一时间驾车赶往芜湖县，并电话

5、指挥对伤者的抢救及事故救援工作。伤者范某某在送医后于 5 时 00 分左右抢救无效死亡。事故发生后，县应急管理局于 4 时 45 分左右接到事故电话，随后立即组织相关部门人员第一时间迅速赶往事故现场开展处置及相关善后工作,县分管领导随后赶到现场。在现场设置警戒带、划设警戒区，保护好事故现场，并按规定报告事故信息。迅速对事故现场进行了勘验、检查，同时收集相关证据并开展事故调查工作。三、事故现场技术分析基本情况事故发生地点为芜湖众绅机械制造有限公司锻造车间东北侧的 160t 冲床。锻造车间为芜湖众绅机械制造有限公司生产产品的前端工序，主要是为后续加工提供锻件毛坯。车间北侧自西向东依次为工频加热炉、

6、模锻用压力机、切边用压力机、校正用压力机，形成简单的模锻工艺模块化生产线，以使模锻件产品(锻坏)加工过程的路径最短。模锻车间的主要产品为汽车离合器用钢质锻坯，事故时正在进行加工的是图号为 87211 产品的锻坯切边工序。事故时所生产产品正反面照片根据录像资料分析，结合现场设备和工艺进行分析，对致死的主要原因模具碎片的形成分析如下：（一）工件放入下模腔后，由于工件未能按工艺要求完全进入模腔，导致产品本体凸缘局部滞留在下模外，当冲床进行冲压过程时，下行的上模头凸缘与工件接触时，由于点受力为 160t，而下面工件与下模接触抵抗，其反作用力致使上模凸缘局部产生应力集中，其应力超出钢材的屈服极限，导致部分模具钢从模具上脆性断裂，碎片首先撞击被切边的工件，并借助于动能在工件上表面高速划过，摩擦产生的高热夹杂着工件表面物质形成肉眼可见的钢花，碎片在弹性作用下，击中在正面作业的操作者喉结左侧并进入身体内。（二）县应急管理局于 2019 年 8 月 16 日委托马鞍山市十七冶工程科技有限公司对冲头进行超声检测和渗透检测，经检测参数对比合格。四、属地及行业安全监管情况芜湖众绅机械制造有限公司系新芜经济开发