4.2大唐神头发电公司人身死亡事故.docx

1、4.2 大唐神头发电公司人身死亡事故（一）事故经过4 月 2 日 18 时许，山西大唐国际神头发电有限责任公司（以下简称大唐神头发电公司）#3 机组直流油泵控制柜改造项目，在#3 机组零米复水器东侧用叉车搬运电缆箱过程中，发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 145.872 万元。（二）事故原因分析叉车驾驶员王某私自使用排渣专用叉车帮助康某搬运电缆箱，在没有相应安全措施的情况下，违章作业，盲目蛮干，倒车过程中明知吊装口盖板不能承载叉车重量，将叉车倒至标有禁止阻塞线的吊装口盖板上，压翻吊装口盖板，导致叉车从#3 机零米吊装口坠落到负 4.5 米。（三）暴露问题1.朔州同昌公司组织

2、机构和管理制度严重不全、内部管理混乱、没有安全意识，在设备进厂、卸货、堆放、存储作业过程中未经厂部有关部门批准，在没有制定任何安全防范措施情况下，擅自组织设备的卸、装、存放作业，私自雇佣排渣专用叉车违规叉运电缆箱，虽及时对违章叉运作业行为进行劝阻，但未能有效制止。2.陕西意联安全意识淡薄、内部管理机构和体制不全，特别是对承包工程管理十分混乱，对承揽项目工程在未经大唐神头发电公司同意情况下，擅自转包，违法与朔州同昌签订“大唐国际神头发电#3 机组油泵控制箱安装合同”，而且在未办理#3、#4 机直流油泵控制柜改造项目开工手续、违反厂区有关规定、没有制定相应作业规程的情况下，电话指令朔州同昌公司进行

3、设备进厂、卸货作业，对#3、#4 机直流油泵控制柜改造设备进厂转运作业安全主体责任不落实，未派专门人员到现场监护，以包代管，项目现场安全监管严重缺位。接到康某事故报告，未向大唐神头发电公司和神头二电厂及政府有关部门报告。3.神头二电厂没有按照“山西大唐国际神头发电有限责任公司 2500MW 机组委托管理协议”严格履行对#3、#4 机运行管理、安全监管、设备维护检修职责，对外包工程项目管理松懈，以包代管，现场安全监督检查不到位。特别是对#3、#4 机直流油泵控制柜改造工程现场失管失察，对设备进厂、卸货、堆放、存储作业监管缺位，个别部门和车间管理人员未及时制止没有办理开工手续就对#3 直流油泵控制

4、柜改造工程项目设备进厂转运的违章作业项目。在事故发生后，对事故发生未及时进行跟踪调查，未进行进一步核查。4.大唐神头发电公司作为#3、#4 机组的责任主体，本应承担安全生产主体责任，由于上级公司以“山西大唐国际神头发电有限责任公司 2500MW 机组委托管理协议”为模式长期委托神头二电厂管理，以包代管。（四）防范措施1.认真贯彻执行安全生产法，全面落实企业主体责任.大唐神头发电公司要认真落实主体责任，按照安全生产法“生产经营单位委托的机构提供安全生产技术、管理服务的，保证安全生产的责任仍由本单位负责”要求，设立安全生产监管部门，配备安全监管专业人员，严格落实安全生产责任制，确保企业主体责任“五

5、落实五到位”落到实处。.切实加强委托管理、技术改造等合同的组织实施和跟踪管理，做好生产现场以及外委项目的安全监管，杜绝以包代管，层层转包问题，彻底消除监管盲区。2.严格基层安全管理，堵塞监管漏洞.神头二电厂要按照“山西大唐国际神头发电有限责任公司 2500MW 机组委托管理协议”严格履行安全监管、设备维护检修职责，健全完善安全管理制度和操作规程，加强日常管理、外包工程项目管理和现场安全监督检查。严格落实外委队伍“三个五”管理制度，加强对外包、分包工程和劳务队伍安全管理，定期检查外委队伍“两会一活动”落实情况，加大日常安全培训和安全监管力度，严禁外委队伍超出合同约束范畴开展作业，严禁外委作业点无

6、电厂人员监护作业。.神头二电厂要认真开展“反三违”专项行动，切实推进企业隐患“班组日查、车间周查、厂矿月查、集团公司季查”工作制度的有效落实。要加强施工工序掌控管理，对违反施工建设程序，擅自、私自组织作业行为、违章作业行为开展专项整治，有效提升项目施工安全管理水平。要加强特种设备和从业资格管理，对现场使用的特种车辆及特种作业人员进行一次全面检查，存在安全问题及隐患的车辆及人员立即停工整顿，坚决杜绝特种作业人员无操作证书从事特种作业等现象。.神头二电厂要强化对设备进厂、卸货、堆放、存储作业安全监管，特别是要加强设备到货入厂至项目开工前的风险预控管理，做好入厂货物接卸过程中的安全交底和安全监护。.神头二电厂要加强安全教育，认真开好各车间、班组的班前后会及外委队伍的站班会，保证每个作业人员熟悉、熟知现场安全风险及防范措施包括安全警示标识，做到现场作业人员与风险预控票安全交底一一对应，严禁非工作班成员参加作业。