包头市经纬能化有限公司“4·23”机械伤害死亡事故调查报告.docx

1、包头市经纬能化有限公司“423”机械伤害死亡事故调查报告2019 年 7 月 15 日，市应急管理局接到包头市扫黑除恶专项斗争领导小组办公室“关于包头市经纬能化有限公司 2017年发生的一起死亡事故”的转办事项后，立即责成石拐区应急管理局再次进行核查。2019 年 7 月 26 日，经石拐区应急管理局核实，2017 年 4 月 23 日，包头市经纬能化有限公司确实发生过一起机械伤害事故，造成 1 名工人死亡，举报事故属实，该起事故属于瞒报事故。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等相关法律法规规定，成立了由市应急管理局、市总工会，石拐区应急管理

2、局、总工会、公安分局等部门组成的“包头市经纬能化有限公司4 23 机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市、区两级纪委监委派员参加，同时聘请三名技术专家开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过走访调查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：基本情况（一）事故相关单位基本情况1.企业名称：包头市经纬能化有限公司2.法定代表人：

3、刘武3.企业地址：石拐区工业园区当铺窑村4.安全生产许可情况：安全生产许可证编号:（蒙）WH 安许证2018001087，有效期为 2018 年 11 月 19 日至 2021 年 11 月 18 日，许可范围：焦炭、煤气、焦油、粗苯、硫磺、硫铵。5.经营范围：焦炭、焦化产品的生产销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）项目试生产情况2017 年 2 月，包头市经纬能化有限公司拟对 100 万吨/年焦化项目进行试生产，3 月 24 日专家组同意包头经纬能化有限公司 100 万吨/年焦化项目试生产方案。试生产时间：2017 年 2 月 25 日至 2017 年 12

4、月 25 日。事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2017 年 4 月 23 日 18 时 40 分，根据焦化生产工作需要，包头市经纬能化有限公司炼焦车间安排工人韩会选、高宝元对焦炉平台残留的煤渣进行清扫。工人韩会选、高宝元完成焦炉平台卫生清扫工作后，沿焦炉平台由南向北准备离开作业平台。在离开平台过程中，高宝元在前面行走，韩会选紧随其后沿焦炉平台由南向北行进。此时，炼焦车间 1#焦炉平台 30#碳化室准备进行装煤作业，张補军驾驶装煤机由北向南移动，行进速度为 7.5 米/分钟，高宝元、韩会选选择的行走路线的位置恰好为装煤机司机的视觉盲区。当高宝元、韩会选行走至 1#焦炉平台 30#碳化室位

5、置时，与张補军驾驶的装煤机相遇，高宝元通过斜梯登上了装煤机平台作业面，韩会选准备在移动的装煤机与焦炉平台之间（宽约 70cm，高约 90cm）缝隙钻过去时，被撞伤并挤压在装煤机与焦炉平台中间。（二）事故救援情况事故发生后，工人高宝元立即呼喊装煤机司机张補军，张補军紧急停车后，通知班长魏召峰；魏召峰向车间主任杜建报告后，由杜建通知厂长李福广，杜建和李福广一同到现场组织施救，为节约抢救时间，由包头市经纬能化有限公司派车将伤者送往包头市中心医院。伤者被送至包头市中心医院急诊抢救后，经医生确认韩会选死亡。（三）事故报告情况事故发生后，包头市经纬能化有限公司主要负责人林景锥在知道事故情况后，未向安全监督

6、管理部门进行报告。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别年龄工种伤害程度培训情况就业类型直接经济损失韩会选男 53 破碎工死亡已培训合同工约 100 万元四、事故发生的原因和事故性质事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故发生单位有关人员进行了询问，调取了相关部门资料，通过对收集的各种证据进行审查后，认定：（一）直接原因韩会选安全意识淡薄，风险辨识能力不强，冒险违章借用装煤机与焦炉平台间隙处通行是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.包头经纬能化有限公司安全管理存在漏洞，现场安全监管缺失，安全生产制度不完善，安全操作规程不健全，未制定该区域及此类作业的安全操作规程。2.包头经纬能化有限公司对员工的安全教育培训不到位。虽然对全体员工进行了安全培训，但员工安全意识仍然较差，存在违章和冒险作业的危险行为。（三）事故性质认定经调查认定，包头市经纬能化有限公司“423”机械伤害死亡事故为一起一般生产安全责任事故，并属于瞒报事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议1.韩会选包头市经纬能化有限公司职工，安全意识淡薄，风险辨识能力不强，违反操作