金华市骏达箱包有限公司“12•29”机械伤害事故调查报告.docx

1、金华市骏达箱包有限公司“1229”机械伤害事故调查报告2017 年 12 月 29 日 8 时许，位于金华市经济技术开发区罗埠镇的金华市骏达箱包有限公司注塑车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。死者洪建富，男，39 岁，汉族，浙江省金华市婺城区蒋堂镇莲塘村人。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由市安全监管局牵头，市监察委、市公安局、市总工会及金华经济技术开发区安全监管局等职能部门组成的事故联合调查组，并邀请市检察院派员参加（调查组成员名单见附件）。经现场勘查、调查取证及查阅相关

2、资料，查明了事故发生的经过、原因、应急救援等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）金华市骏达箱包有限公司金华市骏达箱包有限公司（以下简称骏达公司）成立于 2009年，地址：金华市婺城区罗埠镇振东街 18 号，注册资本：10 万元整，法定代表人:柯小斌，经营范围：箱包、手袋、休闲桌椅、玩具、文具、服装、鞋、帽、金属饰品、布艺饰品、纺织品的生产、批发、零售等。（二）金华瑞丽实业有限公司金华瑞丽实业有限公司（以下简称瑞丽公司）成立于 1995年，新厂房地址：金华市婺城区罗埠镇振西街 188 号，注册资本：1000 万元整，

3、法定代表人：张德富，经营范围：纺织开发；纺织品、针织品、服装、装饰品、玩具、儿童车、箱包制造、销售等。（三）厂房租赁情况2016 年 11 月 27 日，骏达公司租用瑞丽公司位于振东街 18号面积为 6452.06m2 的老厂房用于生产经营，双方签订厂房租用合同，租用期限为 5 年，即从 2017 年 1 月 28 日起至 2022年 1 月 27 日止。二、事故发生经过及救援情况2017 年 12 月 29 日 7 时 30 分许，骏达公司注塑车间班组长张勇金，操作工洪锦荣、陈水龙和洪建富到车间上班，张勇金负责配料，洪锦荣、陈水龙和洪建富各操作一台捏合机。具体工作是把橡皮泥原材料发泡粉、PV

4、A、甘油、色浆、硼酸、硼砂投入捏合机缸体，先用蒸汽进行加热，再进行搅拌，最后将橡皮泥取出，整个工艺流程约需 90 分钟。洪建富负责操作靠近车间北门的捏合机，8 时许，洪建富在未关闭机器的情况下，右手伸入机器剥离粘附在内壁上的橡皮泥，导致其右手手臂被捏合机搅拌桨卷入，其上半身也被带入，其头部、胸腹部不同程度遭受挤压。8 时 15 分许，张勇金发现洪建富上半身已被卷进捏合机，就立即上前关掉捏合机电源，并叫洪锦荣和陈水龙一起将洪建富从捏合机中拉出。分管安全副总经理张旭祥闻讯后赶到现场，迅速拨打了 120 急救电话。30 分钟后急救车到达现场，医护人员将洪建富送往金华市中心医院抢救，后经抢救无效于当日

5、 11 时死亡。三、事故原因分析（一）直接原因骏达公司注塑车间操作工洪建富安全意识淡薄，在未关闭捏合机电源的情况下，违章操作，右手伸入正在运转的捏合机缸体内处理橡皮泥，导致其身体被卷入机器并挤压伤害致死，是此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.骏达公司未切实落实企业主体责任，未健全企业安全生产责任制，未有效落实安全生产教育培训制度，未对作业设备采取有效的安全防护措施，未有效开展生产安全事故隐患排查治理。2.骏达公司法定代表人柯小斌作为公司主要负责人，未认真履行安全生产工作法定职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，及时消除生产安全事故隐

6、患。3.骏达公司分管安全副总经理张旭祥未能认真检查本单位的安全生产状况，未认真组织开展员工的安全生产教育和培训，及时排查生产安全事故隐患。4.骏达公司安全员陈敬伟未能认真履行安全员岗位职责，日常检查巡查工作落实不到位，未及时排查企业生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未认真组织开展和如实记录员工的安全生产教育和培训情况。5.骏达公司注塑车间主任兼安全员应海东未认真做好车间安全管理工作，落实日常安全生产教育和培训不到位，未及时发现车间设施设备存在的安全隐患并提出改进建议。6.骏达公司注塑车间班组长张勇金未认真履行岗位安全职责，对所属员工岗前教育不到位，未及时发现捏合机运行时存在的安全隐患并提出改进建议，未及时制止违反操作规程的行为。7.瑞丽公司作为厂房出租方，未与骏达公司签订专门的安全生产管理协议，对骏达公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。8.罗埠镇政府未认真履行安全生产属地监管职责，对辖区内企业安全生产监管工作不够深入、细致，未充分发挥网格化安全监管的作用，网格化措施不够具体和完善，未切实督促企业严格落实安全生产主体责任，未认真组织开展辖区内企业生产安全事故隐患排查治理。