铭帝集团有限公司“3.14”事故调查报告.docx

1、铭帝集团有限公司“3.14”事故调查报告2019 年 3 月 14 日 10 时 15 分左右，铭帝集团有限公司熔铸车间 2 号铝棒锯作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。耀州区应急管理局于 3 月 14 日 15 时 02 分接董家河循环经济产业园安监局报案。接事故报告后，区应急管理局立即赶赴事故现场。依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令），按照耀州区政府领导批示要求，于 3 月 15 日上午在铭帝公司会议室，成立了由耀州区应急管理局牵头，监察委员会、区总工会、公安耀州分局、区经贸局、董家河循环经济产业园安监局为成员单位的铜川市耀州区人民政府铭帝公司“3.

2、14”事故调查组，开展事故调查工作。同时，调查组聘请陕西省安全生产专家库 2 名专家，协助调查事故。事故调查组在事故调查中严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对本起事故进行了认真调查。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况铭帝集团有限公司（以下简称“铭帝公司”）位于铜川市董家河循环经济产业园，法人代表：邓春安，注册资金贰亿伍仟万元人民币，成立日期为 2012 年 8 月 17 日，前身为“陕西铭帝铝业有限公司”，该企业属民营独资企业。经营范围为铝型材生产加工；门窗幕墙的检测检验；建筑门窗加工、销售、安装；场地、厂房的出租；道路普通货物运输；农业种植等。公司占地近

3、1000 亩，规划铝合金型材年产 20 万吨，规划模具年产 8 万套，从业人员 850 多人，其中管理及技术人员 80 多人。二、事故经过救援及报告情况（一）事故经过2019 年 3 月 14 日上午 9 时左右，铭帝公司熔铸车间主任韩铁军安排铝棒锯切组协助装车。锯切组组长袁涛安排锯切班古存虎、张勇奇、王增平协助装卸工郝海洋进行装车，袁涛一人操作2号铝棒锯切割铝棒。10时左右第一车铝棒装完后，古存虎从车上下来准备去 3 号铝棒锯方向剪捆铝棒用的铝丝，走到 2 号铝棒锯时发现袁涛背朝西、面朝东，侧面夹在液压托棒架和轨道架之间（当时伤者无外伤，处于昏迷状态）。（二）救援过程熔铸车间锯切组工人古存虎

4、发现袁涛被夹后，立即朝车间办公室方向跑去叫人，郝海洋听见喊声后，跑向 2 号铝棒锯，发现袁涛被夹，立即到操作台按下急停按钮，这时附近作业的工人、车间主任韩铁军、调度张兵、公司安全员王春峰、维修工赵晨光相继赶到 2 号铝棒锯开始救人。韩铁军安排王春峰给公司安全部部长李福林电话报告事故，张兵向公司领导报告事故，并于 10 时 18 分拨打了 120 急救电话，10 时22 分常务副总肖优胜接到张兵电话事故报告后，向总经理邓春平进行了电话报告。李福林、肖优胜、邓春平先后赶往事故现场指挥救援。在现场救援人员用撬棒将液压输棒架未能撬开的情况下，赵晨光用扳手将 2 号铝棒锯液压油管拧松，2-3 分钟后，伤

5、者从被夹的地方救出。后经 120 急救车送往铜川市中医院抢救无效于 12 时 19 分死亡，尸体存放于耀州区人民医院太平间。后经法医鉴定，死者袁涛生前曾因钝性外力持续一定时间挤压胸部引起窒息而死亡。（三）事故报告事故发生后，3 月 14 日下午 14 时 38 分铭帝公司向董家河循环经济产业园安监局上报了事故。15 时 02 分董家河循环经济产业园安监局向耀州区应急管理局电话报告了事故。耀州区应急管理局随后分别向耀州区政府办、区委办、市应急管理局进行了事故上报。三、事故设备情况（一）设备主要构成铝棒锯整机主要由储料下料架、自动上料装置、前后端输送轨道、主锯切台和锯切成品输送轨道、自动下料装置、

6、定尺、液压站，吸尘系统和电器控制系统等部分组成。（二）设备运行周期铝棒锯启动自动模式时，铝棒锯在对棒料完成切割作业后，再由托棒传送架将切割好后的棒料传送至机器旁边的架台堆放，整个传送的自动运行过程为：托棒传送架升起（装棒料）-侧面平移（传送棒料）-至堆放架台-托棒传送架下落（卸棒料）-托棒传送架侧面平移（回），整个过程是根据位于各不同部位的接近开关与托棒传送架的位置检测，经接近开关给出信号，传送至控制柜进行以上顺序控制。其中任意一处接近开关故障或传送架运转至某一行程位置时接近开关未检测到位置信息，托棒传送架就会于该处停机，不能循环进行以上顺序控制。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失死者，袁涛，男，汉族，32 岁，铜川市耀州区正阳路办事处袁家村人。本次事故造成直接经济损失约 130 万元。五、事故发生的原因及性质（一）直接原因根据事故现场情况分析，锯切组组长袁涛发现托棒传送架出现故障停止运行时，未及时联系当班专业机电维修人员，在未切除自动模式状态且未切断电源的情况下，擅自一人进入危险区域（传送架往复活动区域）查看故障，突遇托棒传送架自行恢复自动运行程序，导致此次夹伤致死事故发生。（二）