如皋市宏茂铸钢有限公司“4.28”机械伤害事故调查报告.docx

1、如皋市宏茂铸钢有限公司“4.28”机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 28 日 23 时 45 分左右，位于如皋市长江镇创业路 8 号的如皋市宏茂铸钢有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会等相关部门和单位人员组成事故调查组，同时邀请市监委、市检察院派员参加。根据事故调查需要，事故调查组聘请了宗磊、谢伟伟、严颖等 3 名专家参与事故调查工作。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下

2、：一、涉事单位及事发现场概况（一）涉事单位概括如皋市宏茂铸钢有限公司（以下简称：宏茂公司），统一社会信用代码：913206827290337044;公司类型：有限责任公司（法人独资）；住所：长江镇创业路 8 号；法定代表人：顾金才；注册资本：11608.55 万元整；成立日期：2001 年06 月 12 日；营业期限：2001 年 06 月 12 日至 2021 年 06 月11 日。经营范围：钢铁铸件(可锻铸铁件、工业用铸钢制品)制造、销售；金属材料、建材销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营和禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展

3、经营活动）。（二）事发现场概况事发现场为宏茂公司铸造车间 2 号生产线，其中间位置设置有南北长 108 米、东西宽 11 米、深 3 米的造型 2 号坑，坑内西北角与东南角分别设有供作业人员出入的台阶。造型坑西侧护栏外邻近位置设置有供混砂机沿造型坑南北方向运行的轨道，该轨道上共有两台 100T 移动式混砂机（以下简称：混砂机），其中北侧混砂机编号为 3 号，南侧混砂机编号为 4 号。事发时，3 号混砂机静止于造型坑北侧，4 号混砂机由造型组作业人员陈山建操作。混砂机平台临近造型坑护栏，平台中间位置设有控制柜，平台西侧分上下两层叠放着四个配重箱，混砂机运行时操控人员站立在控制柜北侧，面向造型坑。

4、二、事故发生经过及救援情况4 月 28 日 19 时许，宏茂公司造型班组大班长王雪松在夜班人员到岗后，召开了班前会，对工作进行了安排。会后，抛模小组小组长熊财根据王雪松班前会的工作部署，带领本小组所属人员到造型 2 号坑内对由北向南第三个轮毂的外模上进行放砂前的准备工作。22 时 30 分左右，抛模小组的所属人员吃完宵夜后，继续回到造型坑内进行作业。陈山建于 19 时上班后，先去混砂机平台上打开电源开关，查看固化剂和树脂是否充足，然后将固化剂控制柜打开，查看机械运转是否正常，并进行了加注固化剂、树脂、补充砂子等工作。陈山建吃完宵夜后在造型坑北侧打了一个中圈，然后将混砂机运行至造型坑南侧关停，其

5、本人帮助其他班组人员传递石墨。传递石墨将近结束，熊财班组作业的轮毂需进行放砂，陈山建（面向造型坑、背朝轨道）操作 4 号混砂沿轨道向北移动。23 时 40 分左右，熊财、王雪松 2 人站在作业人员相对应位置的造型坑西侧地面护栏外交流了一下工作情况后，熊财安排绑管工印新龙到北侧相邻轮毂进行绑管作业。印新龙准备上到地面取作业工具时，未按照公司规定从北侧台阶上到地面，而是经由临时架设在第三个轮毂至造型坑西侧地面的踏板上到地面后去取作业工具。随后，熊财亦经由该踏板来到第三轮毂上，指挥其他人员准备进行放砂。此时，抛砂工钱红宾发现尚缺一个定位销，熊财即安排其去取件。钱红宾从2 号线造型坑西侧相邻打磨车间内

6、绕行时，发现陈山建操作的 4 号混砂机正由南向北缓慢运行，印新龙蹲在 4 号混砂机配重箱西侧下方，双手搭在下方配重箱边沿，上方配重箱已与下方配重箱发生错位，印新龙身体南侧为砂库立柱。钱红宾见状立即呼叫陈山建将 4 号混砂机停住。王雪松闻讯从北侧赶来后立即拨打电话向安全员李洪报告，随后又拨打了 120 电话。从造型坑内闻讯赶来的熊财班组其他人员迅速将印新龙抬到公司大门外，由赶到的 120 救护车送往如皋港人民医院抢救。4 月 29 日凌晨 1 时左右，印新龙经抢救无效死亡。三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 140 万元。死者：印新龙，男，1993 年 12 月 10 日出生，汉族，住江苏省如皋市长江镇义圩居十六组 23 号。四、公安尸检报告及专家组技术分析报告情况（摘要）（一）公安尸检报告情况：经法医对印新龙尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字【2021】145 号”鉴定书鉴定意见为：印新龙符合胸背部遭受较大钝性外力作用致严重胸腔脏器损伤死亡。（二）专家组技术分析报告情况：1.直接原因印新龙违反公司安全管理规定进入混砂机运行区