长春市宽城区国华装卸队“6.2”机械伤害事故的调查报告.docx

1、长春市宽城区国华装卸队“6.2”机械伤害事故的调查报告2019 年 6 月 2 日，长春市宽城区国华装卸队在租用的吉林沱牌农产品开发有限公司钢罐内装运粉煤灰过程中,发生一起生产安全事故，造成在罐体内作业的一名工人死亡，直接经济损失 75 万元。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，吉林市人民政府授权市应急局为组长单位，由市监委、市公安局、市总工会和吉林经济技术开发区管委会等有关部门单位人员成立了宽城区国华装卸队“6.2”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原

2、则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、函询相关部门和走访了解类似作业单位管理情况等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位情况及合同情况（一）吉林沱牌农产品开发有限公司，法人代表：覃兵，注册资本贰佰贰拾柒万元，营业许可期限：1999 年 6 月 21 日至 2024 年 2 月 12 日。经营范围：酒精、蛋白饲料、二氧化碳制造、粮食收购（上述项目按前置审批规定的期限经营）；生物工程技术开发；信息咨询服务（不含中介服务）；自营进出口业务（按资格证书实施经营）。该企业长期停产，由

3、总经理初晓明负责对设备、设施日常看护管理。2018 年 5 月经初晓明同意，将吉林沱牌农产品开发有限公司院内 4 个闲置的常压储罐租赁给自然人庚长飞储存粉煤灰，年租金 5 万元。鉴于企业处于停产状态，双方约定粉煤灰储运的安全管理工作庚长飞负责。（二)自然人庚长飞，性别：男，年龄：43 岁，家庭住址：吉林市丰满区日升路紫光绅苑 2 号楼 1-7-26 号，身份证号码：2202221976*4216。自然人程士彬，性别：男，年龄：50 岁，家庭住址：蛟河市天北镇机关委一组，身份证号码：2202811967*3015。庚长飞与程士彬二人合伙出资，各占50%比例，由庚长飞出面签订协议租赁吉林沱牌农产品

4、开发有限公司四个闲置常压储罐用于存储粉煤灰。由程士彬出面同长春市宽城区国华装卸队签订协议负责粉煤灰装运。（三）宽城区国华装卸队，成立于 2017 年 9 月 26 日，经营者：于国华，经营形式：个体经营。经长春市工商行政管理局宽城分局批准人工装卸服务。2018 年 9 月与自然人程士彬签订了大罐改造和粉煤灰装卸劳务合同，负责四个罐体的改造和粉煤灰的出入库装卸。二、事故发生的经过和和事故报告事故救援情况（一）事故发生部位情况吉林沱牌农产品开发有限公司所有的 4 个储罐为常压钢板储罐分别为：1#、2#、3#、4#罐，规格相同，均为圆柱体圆弧顶罐，罐体内直径 36m，圆柱体高 17m，圆弧顶高 5m

5、，容积1.7 万立方米，原设计为用于储存酒精。自然人庚长飞租赁后，将罐体进行了改造，在底部四个方向上设置了出料口，顶部设置了除尘设备，每个储罐储存粉煤灰约 1.8 万吨。正常工作状态是从罐外出料口由电动绞龙直接将粉煤灰装入运输罐车，当遇到粉煤灰板结，绞龙口不出料情况，由工人进入罐内进行处理。事故发生在 2#罐。（二）事故发生经过及应急救援情况2019 年 6 月 2 日 4 时许，宽城区国华装卸队在吉林沱牌农产品开发有限公司院内运装2#酒精罐内粉煤灰作业过程中,工人宋云凤和王宝华在罐内向罐底部放粉煤灰，工人黄九兴在罐外绞龙口装粉煤灰，黄九兴发现绞龙口不出粉煤灰了，上到罐顶进入罐内通知罐内的王宝

6、华绞龙不出灰，王宝华说一直在放灰，不可能不出灰，这时发现找不到宋云凤了。二人随即找到在宿舍休息的班长张金龙一同到罐内寻找并喊宋云凤没有找到，看到一个安全带放在罐内粉煤灰上，猜测宋云凤是不是掉里面了。张金龙给宽城区国华装卸队的经营者于国华打电话告知工人宋云凤不见了。于国华上午 8 点多从长春到达现场，发现绞龙空转，怀疑人可能掉到罐底了，然后组织在场人员向下进行清灰寻找，后发现粉煤灰堆积比较高有危险，在中午左右找人用气焊在绞龙口上方割开了一个60CM60CM 的开口，由于国华带领张金龙和王宝华进入罐里底部向外清理粉煤灰，大约下午 18 时左右，于国华在罐里底部粉煤灰中发现宋云凤的一只手，而后把宋云凤从粉煤灰中挖出，放到罐内靠罐口一侧，张金龙立即拨打 120 急救电话,120 急救车到达现场后确定宋云凤已死亡。随后张金龙拨打 110 电话向公安部门报告。公安部门到达现场确认后，将尸体送往尸检中心并对张金龙进行了问询并做了笔录，同时向吉林经开区进行了报告。吉林经济技术开发区管委会分管领导到现场指导救援并安排部署善后处理工作，吉林经济技术开发区安监局也一同到达现场。22 时 30 分，吉林市应急