辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司“8·14”一般起重伤害生产安全事故调查报告.docx

1、辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司“814”一般起重伤害生产安全事故调查报告2019 年 8 月 14 日 9 时 10 分左右，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司，在承揽达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程运粮河段钢板桩支护施工过程中，力工张春扬（男，36 岁，鞍山铁西人）站在履带式起重机副钩钩头装置(圆饼）上，由履带式起重机提升，从支护工程坑基底部上升至距底部约6 米处时坠落，经抢救无效死亡。直接经济损失 80 万元。按照安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查

2、工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、事故企业概况及工程施工情况（一）企业概况辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司，成立于 2011 年 12 月 14日；企业类型：股份有限公司；住所：鞍山市铁西区通海大道 469 号；法定代表人：陈勇；注册资本人民币 13200 万元；经营范围：地基与基础工程、桩基础工程、深基坑支护工程、边坡治理、地下连续墙

3、、软弱地基处理、钢板桩围堰工程；钢板桩及支护材料租赁、工程机械租赁；钢材销售；钢材装卸、搬运；建筑施工劳务分包；异型钢材深加工。（二）工程施工情况2016 年 10 月 31 日，鞍山达道湾建设投资有限责任公司与中国三冶集团有限公司签订了建设项目工程总承包合同（GF-2011-0216），工程名称：达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程设计施工总承包项目。2019 年 8 月 9 日，中国三冶集团有限公司与辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司签订了建设工程专业分包合同（02-17029-ZY006），分包工程名称：达道湾新城千山西路至人民路截污管网工程运粮河段钢板桩支护。同日双方签订了建设工程施工总

4、包与分包单位安全生产、文明施工协议书，双方明确了各自的安全生产职责。辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司设立了运粮河段钢板桩支护工程项目部，下设设备和安装两个组进行工程施工。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过截污管网工程需要深挖宽 6.5 米深 15 米坑基础，基础侧面需要钢板桩进行支护。8 月 13 日 7 时 30 分，辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司运粮河段钢板桩支护项目部经理祁奇召开了班前会，布置了工作任务，安装组的任务之一是将支护围檩吊运至沟下。会后，安装组人员进入施工现场，组长张弛进行了现场工作安排，自己在地面负责挂钩，郑怀铁在基坑内北侧的上层围檩台上瞭望，张春扬下到坑基础底部南

5、侧负责摘钩，履带式起重机司机王舰操纵履带式起重机吊运作业。9 时 10 分左右，吊运完 10 钩后。由于坑基础底部有积水，天要下雨，安全员尤龙请示项目经理祁奇后，通知张弛停止作业。履带式起重机司机王舰将副钩钩头放到坑基底部，张春扬站在钩头装置（圆饼）上，提升钩头到至上层围檩处，郑怀铁也站到钩头装置（圆饼）上，钩头继续提升，当吊钩提升至高出地面约 4 米高度时，钩头突然抖动，张春扬失稳坠落到坑基础南侧的上层围檩上，落差 6 米。（二）事故的应急救援情况事故发生后，张弛立即向安全员和项目部经理报告，并拨打120 急救电话，20 分钟后，120 到达现场，在医护人员的指导下将张春扬抬到地面上，经抢救

6、无效确认死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因该公司在吊运围檩过程中，围檩放置到坑基础底部后，捆绑围檩的钢丝绳一头挂在履带式起重机副钩上，钢丝绳的中部压在被吊运的围檩下，钩头上升抽出钢丝绳。当钢丝绳全部抽出瞬间，围檩压力全部消除，钩头突然抖动，此时站在钩头装置（圆饼）上的张春扬失稳坠落下来，导致事故的发生。（二）间接原因1、张春扬,力工。安全意识淡薄，违章冒险站在履带式起重机副钩钩头装置（圆饼）上，从坑基础底部提升到地面上，钩头突然抖动，失稳坠落到坑基础南侧的上层围檩上，违反该公司履带吊安全操作规程第 15 条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定。2、王舰，履带式起重机司机。违章冒险作业，利用履带式起重机载人升降，违反了该公司履带吊安全操作规程第15 条“严禁乘坐或利用履带吊载人升降”的规定；违反了 安全生产法第 54 条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程”的规定。3、辽宁紫竹桩基础工程股份有限公司。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了安全生产法第三条规定；二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了安全生产法第十八