中钢集团邢台机械轧辊有限公司“4·29”起重伤害事故调查报告.docx

1、中钢集团邢台机械轧辊有限公司“429”起重伤害事故调查报告2020 年 4 月 29 日 9 时 06 分，中钢集团邢台机械轧辊有限公司铸钢分厂发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 93.318 万元。事故发生后，邢台市人民政府成立了由市应急管理局、市市场监管局、市公安局、市总工会组成的中钢集团邢台机械轧辊有限公司“4.29”起重伤害事故调查组，并邀请市纪委监委成立了责任追究组参与事故调查(以下简称“事故调查组”)。事故调查组通过勘察事故现场、查阅安全管理资料和事故视频资料、询问有关人员等工作，查明了事故发生的经过、救援和报告情况，分析了事故原因，认定了事故性质，并针对暴露出的

2、问题，提出了事故防范措施，责任追究组分析了有关人员的责任并提出了处理建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况(一)中钢集团邢台机械轧辊有限公司基本情况中钢集团邢台机械轧辊有限公司(以下简称“中钢邢机”)是中钢集团的全资子公司，企业性质为中央企业、国有独资，公司注册地为邢台市桥西区新兴西大街 1 号，注册资金65351.7704 万元，法人代表薛灵虎，统一社会信用代码：91130500105780461T。厂区占地面积 128 万平方米，企业资产总额 88.7 亿元，固定资产 48 亿元，工业厂房面积 40 余万平方米，在岗职工 3800 余人。下设铸钢分厂、铸铁分厂、锻压分厂等 1

3、2 个主要生产及辅助单位。(二)中钢邢机铸钢分厂基本情况中钢邢机铸钢分厂(以下简称“铸钢分厂”)主要负责轧辊、钢锭、电渣锭毛坯生产。铸钢分厂设办公室、设备科、安保组等 6 个职能科室和造型车间、浇铸车间、维修车间等 6 个具体生产作业车间。二、事故经过、救援及事故报告情况(一)事故经过2020 年 4 月 29 日，铸钢分厂浇铸车间主任马仁禄参加 7 点40 早会，散会后，去浇铸车间巡视，看到 5#地坑上东侧的过桥平台摆放位置不正，随即给铸钢分厂浇铸车间合箱丙班班长李东辉说，需要将过桥平台摆正。9 时，铸钢分厂浇铸车间合箱丙班班长李东辉联系维修车间天车一班班长王春林，请求安排天车操作工进行起重

4、作业，但李东辉没有联系维修车间焊接起重班班长武喜瑞安排专业的起重指挥人员(持有特种设备作业人员起重机指挥人员证)。王春林安排起重机司机连亚宗到浇铸车间 5#地坑进行过桥平台起吊作业。9 时 06 分，李东辉站在 5#地坑过桥平台上，用单根钢丝绳挂住过桥平台南端吊耳(过桥平台北端吊耳未挂钢丝绳)后，走下过桥平台后，站立于南侧安全护栏内，未系安全带，以口喊方式指挥天车司机起吊，右手抓握过桥平台南端护栏。过桥平台南端离地后，受拉力影响，过桥平台向北移动。随后，李东辉左手用力向西拉拽过桥平台南端护栏，口喊指挥司机连亚宗继续操作起重机向西向南斜向拖拉过桥平台。在此过程中，过桥平台北端滑落坑内，将抓握过桥

5、平台护栏的李东辉带入坑内。(二)事故救援和上报情况事故发生后，现场职工田文杰、王永强、张钰等迅速下坑查看情况，随即拨打 120，并报告浇铸车间和铸钢分厂。铸钢分厂相关人员于 9 时 10 分到达现场并立即组织现场应急救援。市人民医院救护车于 9 时 24 分到达现场，并于 9 时 32 分将受伤职工送往医院，17 时 15 分左右受伤职工李东辉经抢救无效死亡，之后中钢邢机向市应急管理局、桥西区市场监管局上报了事故情况。三、事故原因(一)事故直接原因1.起重机司机连亚宗作为此次起吊作业中直接当事人，未履行起重机械安全规程 第 1 部分：总则(GB6067.1-2010)规定的起吊前安全注意事项，

6、未认真履行职工安全职责义务，明知李东辉无证指挥，不具备起吊条件，盲目起吊，违反操作规程单侧起吊斜向拖拉;在吊运过程中，能够清楚看到李东辉一直用手抓握过桥平台的栏杆的情况下，继续违规斜向拖拉过桥平台，造成过桥平台南端吊起时致使北端滑落掉入坑内，李东辉顺势被带入坑内。2.浇铸车间合箱丙班班长李东辉，作为合箱工窜岗起重作业司索、指挥岗位进行作业，且未持有特种设备管理和作业人员资格证，未进行相关作业岗位培训，在作业过程中，违章用单根钢丝绳系挂过桥平台一端;站在地坑边沿，抓握过桥平台护栏;违章指挥起重机作业。此次起重作业中，死者李东辉与起重机司机连亚宗共同违法违章作业，是事故发生的直接原因。(二)事故发生的间接原因1.车间起重作业组织管理混乱无序。此次起重作业未按照规定，制定起重作业计划;作业现场未明确专业指挥人员。2.企业落实起重作业安全规章制度不到位，监督检查不到位，起重作业相关人员违章作业，管理人员未能及时发现并纠正违规违章行为。3.企业安全教育培训不到位，存有死角死面，未能针对职工从事多岗位的具体情况，进行多岗位安全教育培训。李东辉作为合箱工，事故发生时，其从事司索、指挥岗位作业，企业未