内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂“9·30”起重伤害事故调查报告.docx

1、内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂“930”起重伤害事故调查报告2019 年 9 月 30 日 0 时 17 分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂冷轧作业部成品物流区，发生一起起重伤害事故，造成 1 名作业人员死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、昆区应急管理局和昆都仑治安分局等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂930起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是

2、、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：事故单位基本情况（一）内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂（以下简称稀土钢板材厂）1.企业类型：其他股份有限公司2.主要负责人：梁志刚3.注册资本：肆佰伍拾伍亿捌仟伍佰零叁万贰仟陆佰肆拾捌（人民币元）4.经营期限：自 1999 年 06 月 29 日至长期5.住所：内蒙古自治区包头市昆区河西工业区6.经营范围：生产、销售；黑色

3、金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售、冶金的投资、黑色金属冶炼等（详见营业执照）。(二)包钢集团机械设备制造有限公司（以下简称机制公司）1.企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）2.法定代表人：于建民3.注册资本：人民币叁仟伍佰叁拾玖万玖仟伍佰元4.经营期限：2000 年 05 月 10 日至 2028 年 05 月 09 日5.住所：内蒙古自治区包头市昆都仑区包钢厂区（机总门岗内 200 米机总办公楼）6.经营范围：压力容器的制造；起重机械的制造、安装、维修、改造（以上项目在许可证有效期内经营）；一般经营项目：设备大修安装；技改基建及

4、外协的非标准；备品备件、钢铁生产用大宗耗件大型工具制作；小型轧钢；金属表面工程；机电设备、计算机软硬件开发；劳务服务、装卸服务（以上两项不含劳务派遣）；设备租赁、场地租赁等（详见营业执照）。（三）包头市新港实业有限责任公司（以下简称新港公司）1.企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）2.主要负责人：刘文清3.注册资本：人民币壹仟零伍拾万元4.经营期限：2003 年 09 月 29 日至 2023 年 09 月 29 日5.住所：内蒙古自治区包头市昆区白云路 99 号6.经营范围：矿产品的销售；劳务、劳务派遣、家政服务、机械设备检修及维护（不含特种设备）、装卸、搬运、餐饮服务（仅供办分公司使

5、用）、备品备件委托加工、化学清洗、电气修造、除尘设备安装等（详见营业执照）。（四）合同承揽情况：1.稀土钢板材厂与机制公司签订承揽合同，稀土钢板材厂将“冷轧产品铁路输出装载加固”工作交由机制公司承担，双方签订了安全管理协议书，明确了双方的安全管理职责与权限。2.稀土钢板材厂与新港公司签订包钢稀土钢板材厂吊车动力作业部冷轧区域吊车运行劳务承揽项目承揽合同，新港公司根据生产需要配备合格人员承揽相关工作，确保完成任务，严格遵守稀土板材厂各项规章制度，接受稀土钢板材厂考核。双方签订了安全管理协议书。事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 9 月 30 日 0 时 17 分左右，在稀土钢板

6、材厂冷轧作业部成品物流 4#库区，5#起重机司机刘桂芳与装车工孙云云配合吊装作业。按照操作规程，装车人员须在吊装作业前将草垫摆放到位，然后进行吊装作业。在装完第 2 卷钢材后，装车人员孙云云本应按照操作规程要求及时离开车厢撤离至地面安全位置，但孙云云未按照操作规程要求撤离至地面安全位置，仍停留在车厢内。司机刘桂芳吊运冷轧钢卷至 C70E铁路编号为 1793749 的货车上方，从铁路货车南侧落入车厢内时，看到孙云云站在铁路货车北侧车上门口处（事发时处于打开状态，有一简易梯子供作业人员上下车），当刘桂芳调整起重机小车过程中，所吊冷轧钢卷将孙云云头部挤在车厢南门门板上，孙云云所戴安全帽被挤裂，耳嘴出血，后经赶到的 120 医护人员确认，孙云云已经死亡。（二）事故救援情况事故现场图片事故发生时，操作 5#吊车的司机刘桂芳立刻呼喊 4#吊车司机张桂秋及附近作业的机制公司装卸工郁帅，郁帅赶到现场后，立即给副段长顾云鹏拨打电话说明情况，顾云鹏到达现场立刻拨打了 120 急救电话，并通知调度室和单位领导。120急救车赶到现场后，经救护人员确认，孙云云已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓名性别