萧县新秀新材料有限公司“9.15”火灾事故调查报告.docx

1、萧县新秀新材料有限公司“9.15”火灾事故调查报告2020 年 9 月 15 日 19 时 35 分许，萧县新秀新材料有限公司发生一起火灾事故，造成 1 人重伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等规定，县政府成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县应急管理局、县总工会有关负责同志为成员的“9.15”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委和县人民检察院派员参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经

2、过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况萧县新秀新材料有限公司，成立于 2016 年 5 月 25 日，法人代表:王*，注册资本 6619 万元，注册地址:安徽省萧县经济开发区化工集中区，经营范围：聚合物用专用化学品（不含危险化学品）的研发、生产、销售；从事上述产品及相关检测仪器的销售及其进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）。（二）事故项目基本情况事故发生位置为萧县新秀新材料有限公司 3 车间塑诺克 508生

3、产线的结晶釜。塑诺克 508 生产原料为-(3,5-二叔丁基-4-羟基苯基)丙酸甲酯、己二胺、二甲苯异构体混合物、钛酸酯。涉及危险化学品有己二胺、二甲苯异构体混合物、甲醇、氮气。二甲苯为甲类易燃液体，其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。与氧化剂能发生强烈反应，流速过快，容易产生和积聚静电。其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。事故项目涉及的化学品具有爆炸性、可燃性、毒性、腐蚀性，高温高压下动密封状态下物料泄漏的可能性较大。（二）事故相关人员情况王*磊，伤者，男，45 岁，安徽省宿州市萧县永堌镇王山沃行政村人，身份证号：3422221975090

4、17210，萧县新秀新材料有限公司 3 车间操作工人。王*荣，男，50 岁，河 北 省 邢 台 市 人，身 份 证 号：132201197009227253，萧县新秀新材料有限公司总经理，负责该公司安全生产工作。王*，男，41 岁，江 西 省 宜 春 市 人，身 份 证 号：330823197911220036，萧县新秀新材料有限公司董事长，负责该公司全面工作。二、事故发生经过及应急救援情况2020 年 9 月 15 日 19 时 35 分左右，萧县新秀新材料有限公司 3 车间工人王*磊在塑诺克 508 生产线结晶操作中错误地打开了结晶釜夹套蒸汽管道阀门，致使釜中反应液物料温度持续升高（反应液

5、约 2.5 吨，其中含约 1 吨的二甲苯异构体，温度 80-90），最终导致反应釜超温超压，封头爆开，釜中物料外泄引起火灾，操作工王保磊严重烧烫伤。事故发生后，企业立即组织现场人员使用灭火器进行救援，并拨打“120”急救电话和“119”报警电话，并向上级部门汇报。县政府主要领导以及消防、应急、公安、生态环境、经开区等部门应急救援人员立即赶赴现场开展救援处置，至20 时左右，明火完全扑灭。三、事故原因和性质（一）直接原因1、操作工人王*磊安全意识淡薄，违章作业，在结晶操作中错误地打开结晶釜夹套蒸汽管道阀门，致使釜中反应液物料温度持续升高，最终导致反应釜超温超压，封头爆开，釜中物料外泄引起火灾。2

6、、塑诺克 508 生产线结晶釜未按照安全设施设计要求设置超温报警设施，随意更改工艺设计流程，在设计中未设计加热结晶情况下，擅自进行加热设置。（二）间接原因1、企业主体责任落实不到位。公司主要负责人安全意识淡薄，未建立健全并落实安全生产责任制。2、企业风险辨识管控不到位。对工艺安全风险认识不足，未落实有效的风险辨识管控措施，设施设备安全生产警示标志标识缺失。3、企业安全操作规程不完善。各工艺阶段控制参数和岗位操作规程缺失，现场操作全靠经验判断，容易造成生产误操作。4、企业安全教育培育不到位。对王保磊的安全教育培训不到位，导致其安全意识淡薄，在不具备安全风险辨识能力、岗位必要的安全生产知识和事故应急处理能力情况下，违章作业，导致事故发生。（三）事故性质经调查认定，该事故是一起操作工人安全意识淡薄、违章操作；企业未按照安全设施设计要求设置超温报警设施并擅自增加加热设置；企业主体责任落实、风险辨识管控和安全教育培训不到位而造成的一般生产安全责任事故。四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议（一）对事故相关单位的处理建议萧县新秀新材料有限公司，落实安全生产主体责任不到位，未按照安全设施设计要求