常州市印相环卫服务有限公司“6·27”高处坠落事故调查报告.docx

1、常州市印相环卫服务有限公司“627”高处坠落事故调查报告2019 年 6 月 27 日 22 时 20 分许，常州市印相环卫服务有限公司 1 名保洁员在清洗怀德路龙江路 BRT 站台过程中，不慎从洒水车水箱上坠落地面，经医院抢救无效而死亡。依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、监察委、公安局、总工会、交通运输局相关人员为成员的常州市印相环卫服务有限公司“627”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

2、的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。一、基本情况（一）事故单位1.单位名称：常州市印相环卫服务有限公司2.单位地址：钟楼区银河路 168 号3.单位类型：有限责任公司4.法定代表人：赵洪如5.注册资本：1010 万元6.经营范围：道路清扫保洁及生活垃圾收集、运输、处理（限城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证核定范围）特种垃圾（除危化品垃圾）等（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。（二）保洁项目概况2017 年，常州市公共交通集团

3、有限责任公司与常州市印相环卫服务有限公司（以下简称印相环卫公司）签订了常州公交 BRT 中间站保洁作业服务合同（二标段），合同约定：由印相环卫负责 BRT 二号线中间站公共设施保洁、环卫设施保洁、垃圾收集和运输。合同有效期为 2017 年 6 月 25 日至 2019年 6 月 24 日，合同到期后已经考核合格延续一年。（三）设备概况及作业流程BRT 站台日常保洁由环卫工人手工清洗，站台公共设施保洁用清洗车每周清洗一次，作业时间为 BRT 晚上运行结束后。清 洗 车 是 中 联 重 科 股 份 有 限 公 司 生 产 的 型 号 为ZLJ5162GQXE4 的专用车辆（车牌：苏 D75658）

4、，车辆后部为水箱，驾驶室与水箱之间设有带护栏的作业平台（见图 1），车辆配备有高压喷水装置，可利用高压水泵产生高压水，清洗路面污渍、路标、广告牌等。BRT 站台清洗作业一组 3 人，驾驶员负责驾驶清洗车，两名清洗工站在清洗车作业平台上，分别负责喷水和擦洗作业；另外，项目经理负责跟班在地面现场指挥检查作业（结束后拍照交公交公司备查）。因 BRT站台顶棚最高处达 4.25 米，擦洗工具为可伸缩长柄刷（最长为 5.7 米）。印相环卫公司制定的BRT 站台顶棚清洗安全作业规定中明确，每三米左右为一个作业启行段，不得边行驶边作业，并且环卫工必须站在清洗车作业平台内作业。图 1二、事故发生经过和应急处置情

5、况（一）事故经过2019 年 6 月 27 日晚间天气晴好，22 时 20 分许，印相环卫公司车队长金栋良驾驶清洁车来到怀德路龙江路 BRT 站台，沿南侧站台怠速行驶。清洗工张贤金站在清洗车作业平台持喷水枪冲洗 BRT 站台顶棚和广告牌，何嗣先站在其身旁持长柄刷配合擦洗。项目经理贺玉媛站在清洗车尾部附近地面监督指挥作业。当清洗车沿怀德南路站台西首向东行驶约 4 米处，两名清洗工开始清洗站台顶棚最高处时，贺玉媛看到何嗣先突然从清洗车上摔下，头部朝下坠落地面。（二）应急处置情况险情发生后，贺玉媛立即呼喊金栋良停车，但由于清洗车作业时噪音较大且后视镜淋水后模糊，金栋良未能及时发现并停车，直至听到张贤

6、金呼喊后才停车查看，贺玉媛立即拨打110 和 120。随后，何嗣先被 120 急救车送至第一人民医院抢救，因重症脑外伤，于 28 日凌晨 3 时 10 分救治无效而死亡。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡情况何嗣先 死亡（二）事故类型：高处坠落（三）直接经济损失：100 万元（四）事故等级：一般事故四、事故原因分析和定性经调查取证和分析，事故调查组认为事故原因如下：（一）直接原因清洗人员清洗站台过程中违章作业，是造成本起事故的直接原因。经勘查，清洗车作业平台高为 1.95 米，作业平台护栏高为0.68 米，水箱顶离地面高度为 2.67 米，水箱端盖上无围栏，且有紧固螺丝和两个把手。清洗作业中，何嗣先仅穿戴反光工作服和普通鞋帽，无其它个人安全防护措施；由于站在清洗车作业平台擦洗站台顶棚最高处高度不够，擅自从作业平台爬至清洁车后部，站在水箱端盖上进行顶棚擦洗，因使用长柄刷擦洗高处顶棚时身体前倾，动作幅度较大，加之车辆处于缓行状态，导致身体重心失稳而坠落地面。这是造成这起事故的直接原因，也是主要原因。（二）间接原因公司安全投入不足，安全管理不善是造成这起事故的间接原因。印相环卫公司