连云港市新殿节能建材有限公司“1.11”高处坠落一般事故调查报告.docx

1、连云港市新殿节能建材有限公司“1.11”高处坠落一般事故调查报告2018 年 1 月 11 日 11：30 左右，连云港市新殿节能建材有限公司东厂区，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。死者李启德(男，37 岁，东海东海县驼峰乡人，身份证号码：320722*1252，家庭住址：东海县驼峰乡马庄村)。直接经济损失 109 万元。1 月 11 日 15：30 左右，市安监局接到高新区经安局事故报告。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例 等法律法规和有关规定，市政府成立了以市安监局牵头，市公安局、市总工会、高新区安监机构等部门组成连云港市新殿节能建材有限公司“1.11”高处坠落一般事故

2、调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：一、事故单位概况及有关情况连云港市新殿节能建材有限公司（以下简称新殿建材公司）成立于 2016 年 11 月 25 日，注册资本 560 万元，有限责任公司，法定代表人陈章立，下设东、西两个厂区，东厂区位于高新区江苏省云台农场产业园，西厂区位于连云

3、港市海州区铁西路 1 号，经营范围：节能砖生产、销售；装卸服务；建材、装潢材料销售。2017 年 3 月，新殿建材公司收购连云港陇东建材有限公司建立东厂区，2017 年 8 月正式投产。股权结构为新殿建材公司实际拥有人陈章立 80%，自然人王强 20%，现有员工 41 人。自投产以来，陈章立聘用刁江伟负责产品工艺、质量和生产，王强负责销售。东厂区未建立安全生产管理机构，安全生产工作由徐路（男、32 岁、安全管理员证号 LYGZAQY2017326）负责管理。李启德(男，37 岁，东海东海县驼峰乡人，身份证号码：320722*1252)，社会自然人，日常从事承揽运输、房屋维修等小工程业务。二、现

4、场察看情况新殿建材公司东厂区锅炉房位于厂区东南侧，为轻钢单体结构，长 18.26 米、宽 8.4 米、高 9.5 米，内有一台锅炉（型号 SZL6-1.6-A11）及锅炉控制室，锅炉房东侧是围墙、南侧是粉煤灰堆场、西侧是搅拌池和燃料仓、北侧是锅炉除尘设备。因安装除尘设备需要，在锅炉房西北角建有长约 10 米、高约 2.2 米、宽约 5 米的架空设备平台。事故现场有长 2.3米和 8 米的简易移动铁质扶梯各一部，分别架设在设备平台的南侧（由地面到平台）和经平台通往锅炉房西北角屋檐（由平台到屋檐）。在设备平台可见，有一根约 30 米长的安全绳固定在除尘设备的支架上，沿扶梯方向通向锅炉房屋顶；在锅炉

5、房内可见，屋顶中间位置有一个约 1 平方米、由外向内开放式洞口（距地面垂直距离 9.5 米、距锅炉房西北角屋檐扶梯位置 12.8 米），安全绳由洞口垂落到地面（散落地面长度1.3米），地面有明显血迹。三、事故经过及救援情况李启德和陈章立事前口头商定，由李启德对新殿建材公司东厂区锅炉房屋顶彩钢板进行维修更换。2018 年 1 月 11 日 10时许，李启德在未与新殿建材公司联系的情况下，开车带周华（李启德临时联系的帮工）经过传达室进入厂区，到达锅炉房，计划先察看锅炉房屋顶彩钢板损坏情况，以确定预算向陈章立报价并进行更换维修。10:30 许，李启德从车上取下安全绳、电钻、电线等作业工具准备干活，交

6、代周华在原地等候送彩钢板来的人，并把自己的手机交给周华以方便与对方联系。10:40 许，李启德带着安全绳、电钻、电线从地面设置好的扶梯爬上设备平台，在平台上捆绑安全绳，再安放上锅炉房屋顶的扶梯。11:00 许，周华带着磨光机等工具爬到设备平台准备向上递工具，此时李启德已爬上房顶。周华在平台位置已看不到李启德身影了，只看到安全绳从平台一直顺到房顶。11:30 许，当周华在平台用李启德手机和送彩钢板老板联系时，听到呼喊“有人摔下来了”。当周华从平台下来，跑到锅炉房门口时，看到李启德身上绑有安全绳、面朝下倒在锅炉房地面上，地面有大片血痕。周华随即用李启德电话报了警，厂里工人听到呼救全都赶来并有工人又报 120 急救和报警。12:00 许，120 急救医生和当地派出所警察到达现场，现场抢救约半小时，医生确认李启德抢救无效死亡。四、事故原因及事故性质（一）直接原因李启德在高处作业中未有效佩戴安全绳，在锅炉房顶行走时，因彩钢板支撑力不够坍塌，造成其高处坠落死亡。（二）间接原因1、新殿建材公司未执行江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法，未与李启德签订安全协议、未进行现场安全交底等；未将外来作业