敬亭新苑B区工程“4.19”高处坠落事故调查报告.docx

1、敬亭新苑 B 区工程“4.19”高处坠落事故调查报告2017 年 4 月 19 日夜间，由江苏苏商建设总承包有限公司承建敬亭办事处境内的敬亭新苑 B 区（B1#楼-B11#楼）工程发生一起高处坠落事故，死亡 1 人。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）有关规定，市政府及时成立了由市住建委为组长单位，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局为成员单位，并邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报

2、告如下：一、事故单位概况江苏苏商建设总承包有限公司成立于 2004 年 6 月，注册资本 3.1 亿元。具有房屋建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包一级、水利水电工程施工总承包三级、地基与基础工程专业承包一级、土石方工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包二级、机电设备安装工程专业承包二级、城市及道路照明工程专业承包二级资质。二、事故发生经过及救援情况2017 年 4 月 19 日上午，经宣城太达起重设备安装工程有限责任公司法人叶正荣介绍，王如愿第一天到敬亭新苑 B 区（B1#楼-B11#楼）工程项目部从事建筑起重机械（塔式起重机）操作工作。当天王如愿参加了敬亭新苑 B 区工程 B

3、3#楼塔吊的维护，也操作塔吊进行了相关吊装工作。17 时 17 分瓦工班组长张明强打电话给王如愿，请其帮忙吊运了几吊混凝土，17 时 59 分王如愿打电话给其妻子称晚上工地加班。按照敬亭新苑项目部塔吊使用惯例，一般情况下只要工地加班，塔吊操作工均应留守待命。监控视频显示，18 时 07 分王如愿下班离开工地，18 时 42 分最后一次进入工地，当时工地正在浇筑混凝土，现场混凝土搅拌车、混凝土泵车、混凝土振动棒的噪音非常大，加之天黑小雨，现场环境恶劣，能见度低，没有目击证人。王如愿直至 21 时许被发现死亡时未从监控区域离开工地（敬亭新苑 B 区工程 4 月 19 日晚上加班进行 B1#楼筏板基

4、础混凝土、B3#楼防水保护层混凝土的浇筑施工，相关混凝土浇筑施工一直持续到近 22 时。这期间，王如愿所操作的 B3#楼塔吊处于备用状态）。21 时左右，王如愿被加班工人杨兴武发现躺在 B3#楼塔吊下，杨兴武通知了班组长张明强，张明强通知了江苏苏商建设总承包有限公司敬亭新苑 B 区工程现场负责人时金龙。在确认王如愿身份后，21 时 50 分左右时金龙拨打了“120”急救电话，稍早前向敬亭新苑 B 区工程运送沙石的驾驶员伍和明通过短信方式向“110”报警。急救医生郭庆宏赶到现场时，项目部安全员李万山、刘长清将王如愿抬到救护车附近，在车上抢救时发现王如愿血迹已结疤，瞳孔放大，心电图一条直线，初步诊

5、断已死亡，初步判断死亡时间在半个小时以上。22 时40 分左右“120”急救车将王如愿送到市人民医院后（李万山、刘长清护送），重新做了一次心电图检测，检测结果与救护车上检测结果一致，王如愿已死亡。4 月 20 日 0 时 15分左右王如愿遗体被运往殡仪馆。后经公安机关调查，推断王如愿死亡时间在 18 时 42 分至 21 时之间。当晚，市公安局宣州区分局接到报警后，派遣民警赶赴施工现场，安排勘验技术员对事发现场进行了初步勘察固定，并于 20 日、21日进行了第二次、第三次现场复勘，对塔吊司机室底板破损洞口和坠落的塔吊司机室铁架底板进行了拍照取证；敬亭派出所对现场相关人员进行了问询；4 月 20

6、 日宣州区公安分局法医对死者尸表进行了检验，排除他杀可能性，符合高空坠落死亡特征。三、事故原因及性质（一）事故的直接原因王如愿违反安全操作规程，上岗作业前未接受安全生产教育培训、未使用安全防护用具，塔吊司机室底板锈蚀严重、存在重大安全隐患，造成事故。（二）事故的间接原因江苏苏商建设总承包有限公司敬亭新苑 B 区工程项目部未安排专人管理施工现场的机械设备；现场安全管理和检查不到位，未及时制止工人的违章操作行为；对工人开展安全教育培训不到位，致使工人安全意识差，忽视自我保护；未认真组织对建筑起重机械（塔式起重机）的验收，未查出塔吊司机室底板所存在的安全隐患。江苏省建筑工程质量检测中心有限公司的检验、检测工作未严格按照有关安全技术规范的要求进行，未检测出塔吊司机室底板所存在的安全隐患，检测结果和鉴定结论严重失实。宣城太达起重设备安装工程有限责任公司未严格按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械，未检查出塔吊司机室底板所存在的安全隐患，未严格履行其安全职责。安徽省建科建设监理有限公司在建筑起重机械的安装检查、检测、验收等环节未严格履行职责，夜间施工期间的旁站、巡视履职不到位，未尽监理