陕西石达商品混凝土有限公司“3·22”高处坠落一般事故调查报告.docx

1、陕西石达商品混凝土有限公司“322”高处坠落一般事故调查报告2021 年 3 月 22 日 13 时 20 分许，位于长安区大兆街办三益村韦鸣路 17 号的陕西石达商品混凝土有限公司厂区内，施工作业人员惠万某在进行搅拌站主楼屋面施工作业时，于高处坠落死亡，造成直接经济损失约 195.6 万元。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例陕西省安全生产条例等法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、市总工会、市住建局、长安区政府、航天基地管委会为成员单位的市政府航天基地“322”事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工

2、作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）工程概况陕西石达商品混凝土有限公司由于搅拌站主楼屋面及维护设施陈旧，且环保不达标，需对搅拌站主楼外围彩钢板进行更换。厂房平面尺寸为 19m（南北宽）28.9m（东西长）高度 25m。双斜坡彩钢屋面，坡度约 15o。每道彩钢板宽约0.85m，每间隔两道有一道透明

3、塑料板制作的采光天窗（居屋脊两侧双坡设置，尺寸均为 6m0.85m）。2021 年 2 月 3 日，陕西石达商品混凝土有限公司与袁忠某口头商定由袁忠某个人承包搅拌站主楼外围彩钢板更换及维修工程，工程总价约 9 万元，承包方式为单价承包。从 2 月4 日起，袁忠某联系 6 名工人开始施工。（二）事故有关单位情况陕西石达商品混凝土有限公司（以下简称：石达公司），公司经营范围为混凝土、水泥、混凝土外加剂的销售；混凝土工程的施工及技术咨询；建筑材料的生产、检测及销售；干粉砂浆、湿粉砂浆的销售等。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021 年 3 月 1 日，石达公司厂区内开始实施搅拌站主楼外

4、部更换彩钢板作业。3 月 22 日 8 时许，袁忠某安排两名无高空作业证作业人员惠万某、李西某到搅拌站主楼顶部平面尺寸为 19m（南北宽）28.9m（东西长）25m（高度）的厂房进行更换彩钢板作业。13 时 20 分许，两人安装完第一块彩钢板，在拿取第二块彩钢板时，因安全带长度不够，两人各自解开安全带，行至顶部放材料处抬起彩钢板后，惠万某不慎踩在阳光板上坠落。（二）事故救援情况惠万某坠落后，李西某立即给袁忠某打电话告知此事，袁忠某随即拨打 120 急救电话。120 救护车将惠万某送至西安航天总医院，经抢救 30 分后，惠万某于 3 月 22 日 14 时 30 分，被宣布抢救无效死亡。事故未造

5、成其他人员伤亡和负面影响。三、人员伤亡情况及直接经济损失惠万某，生前系袁忠某施工队工人，在事故中死亡。事故发生后，有关单位积极进行善后处置并于 2021 年 3 月26 日达成赔偿协议。经调查测算，此次事故造成直接经济损失约 195.6 万元（不含事故处罚）。四、现场勘查情况2021 年 3 月 26 日下午，专家组对事故现场进行了勘查，询问了有关人员、查阅了相关资料。具体情况如下：事故发生在实达公司厂区搅拌站厂房内 3#储料罐东侧。坠落地点为水泥地面，现场有一片 1m2m 旧彩钢板和 300 平方米的旧铁件，距离地面一米左右有一根东西向的水平输送钢管，局部折线形向下弯曲。垂直向上观测，可见屋

6、顶一处采光板局部破损。在惠万某坠落过程中除下部的钢管外，中途无其他障碍物。在搅拌站主楼顶部屋面东北处，现场有一个手枪钻，东北角护栏处靠着一副小木梯，旁边有一块红色的铁皮制包边材料。在屋面北侧有 1.5m 高彩钢板护栏，护栏距采光天窗端部约3.5m；东侧护栏高度沿坡屋面（约 15 度）逐渐降低，至屋脊处约高 30cm，距采光天窗边约 1m。五、有关单位和人员履职情况石达公司与袁忠某个人口头约定承包搅拌站主楼外围彩钢板更换及维修工程后，未对进入该企业进场施工人员进行足时安全教育；袁忠某指挥无高处作业证人员违规进行高空作业；玄某作为该公司法定代表人，未履行生产经营单位主要负责人的相应职责。惠万某作业过程中未按规定正确佩戴安全防护用品。六、事故原因及性质（一）直接原因施工人员惠万某，安全意识淡薄，未按规定佩戴安全带，导致自身坠落死亡是造成事故的直接原因。（二）间接原因石达公司未对作业人员进行安全教育培训；未发现作业现场存在的安全风险，未采取安全防护措施；工程安全施工管理体系不健全，安全生产管理不到位；袁忠某违规指挥指挥无特种作业操作证人员进行高处作业，是造成此事故的重要原因。（三）其他原因航天