南通佳华钢业制造有限公司“5.4”高处坠落事故调查报告.docx

1、南通佳华钢业制造有限公司“5.4”高处坠落事故调查报告2016 年 5 月 4 日下午 16 时 50 分左右，南通佳华钢业制造有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规的规定，经通州区人民政府授权，由区安监局牵头,区公安局、监察局、总工会等部门组成的事故调查组对事故开展调查，并邀请区检察院派员参加。经现场勘察，调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位情况南通佳华钢业制造有限公司（以下简称：佳华钢业公司）位于通州区刘桥镇工业集中区，是从事生产船舶舾装件、各种金加工件以及钢结构的企业。公司各类人员 200 多人，拥有立式加

2、工中心、数控火焰切割机、数控机床等各种设备 300多套。公司注册资本 2550 万元，公司企业法人营业执照注册号：320600000067593;公司法定代表人：季卫琴；公司注册资本：2550 万元;公司经营范围：钢结构件制作安装，金属制品制造、销售，钣金制作，机械加工等。二、事故经过2016 年 5 月 4 日上午 8 点，佳华钢业公司舾装班组召开晨会，班组长沈卫东安排装配工吴继年、沈雷到型材仓库安装防雨棚。上午，吴继年和沈雷做好材料制作和相应准备工作。下午 13 时左右，沈雷和吴继年开始安装防雨棚的钢管（主要是将三根钢管按上中下位置分别焊接到仓库两侧柱子上），仓库管理员李德华受沈卫东委托在

3、现场监护作业。下午 16:50 分左右，沈雷、吴继年完成上下两根钢管安装后，安装中间的钢管（焊接处距地面高约 3.5 米）。沈雷站在东侧铁凳上，用绳子将钢管系牢固定，等西侧吴继年将钢管点焊后再焊接。吴继年站在西侧铁凳上，左手将钢管托到焊接位置，右手持焊钳焊接时，突然从铁凳上摔落，头部被掉落的钢管砸到。事故发生后，吴继年被立即送往通州区第七人民医院，后经抢救无效死亡。三、调查取证情况1、事故现场情况：事故发生在型材仓库前，吴继年站立作业的铁凳旁有血迹和掉落的钢管。掉落的钢管长约 6.24米，重 33.8 公斤，事故发生当时吴继年焊接位置高出铁凳1.25 米。2、事故现场铁凳情况：吴继年登高作业用

4、铁凳高 2.24米，供人站立面呈“回字形”（长 0.8 米、宽 0.5 米，中间有长 0.61 米、宽约 0.34 米的孔洞），站立面四周无防护栏杆。铁凳底部与仓库立柱间用斜撑焊接固定。3、劳动防护用品及安全培训教育情况：经查，作业时吴继年佩戴了安全带及安全帽，安全带未系扣在固定物件上，安全帽带未系，事故发生后安全帽掉落一旁。南通佳华钢业制造有限公司未能提供吴继年的安全培训教育记录和焊接与热切割特种作业操作证。四、事故伤亡人员情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 96 万元。死者：吴继年，装配工，男，41 岁，身份证号：32062419760809785X，家庭住址：江苏省通州区兴仁镇太阳

5、殿村四组 72 号。五、事故原因（一）直接原因：高处作业使用的铁凳存在安全隐患，工人违章作业站立不稳是事故的直接原因。（二）间接原因：1、工人高处作业未系安全带和未正确佩戴安全帽；2、现场监护人员未认真履行安全生产工作职责，未及时制止工人违章作业；3、工人缺乏必要的安全知识，安全意识淡薄；未取得焊接与热切割特种作业操作证，作业方式不合理。六、事故性质：这是一起高处作业使用的铁凳存在安全隐患，工人违章作业造成的责任事故。七、责任认定及处理意见1、吴继年：安全意识淡薄，未正确佩戴劳动防护用品，盲目冒险作业，在事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2、李德华：现场监护人员，未能认真

6、履行安全生产职责，未及时制止工人违章作业，对事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。3、南通佳华钢业制造有限公司：未落实生产经营单位主体责任，高处作业使用的铁凳存在安全隐患；对从业人员安全生产教育培训不到位，工人未取相应资格从事特种作业；未监督从业人员正确使用劳动防护用品，在事故中负有主要责任，建议安全生产监督管理部门依法实施行政处罚。八、事故教训南通佳华钢业制造有限公司应切实吸取事故教训，加强现场安全管理，督促工人正确佩戴劳动防护用品，并严格遵守本单位的安全生产规章制度。同时，要加强工人的安全培训教育，提高工人安全意识，防范同类事故再发生。企业从事焊接与热切割作业人员必须按照国家规定经专门安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。