浙江江瑞汽车销售有限公司“4·19”高处坠落事故调查报告.docx

1、浙江江瑞汽车销售有限公司“419”高处坠落事故调查报告2017 年 4 月 19 日 8 时 50 分许，金华市金华山旅游经济区赤松镇西九路浙江江瑞汽车销售有限公司在顶棚维修施工中发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定等有关法律法规，经报请市政府批准，成立了由金华山旅游经济区管委会牵头，区经济发展局、区公安分局、区纪检监察室、区工会工委、区建设环保征迁局、区组织宣传人事局等单位组成的事故调查组。事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质

2、和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况浙江江瑞汽车销售有限公司（以下简称江瑞公司），工商营业注册号：91330701307715748N(1/1)；公司住所：浙江省金华市金华山旅游经济区赤松镇汽车城西九路以西 2 幢；公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：金飞；公司经营范围：汽车、汽车配件、建筑工程机械、机电设备销售；汽车租赁服务；机动车维修：二类机动车维修。（二）项目负责人情况项新盛，男，39 岁，汉族，从事钢结构屋顶破损修补、瓦片更换作业，是江瑞公司顶棚维修工程的项目负责人，其本人没有建筑施工资质，也没有

3、高处作业证。（三）项目基本情况江瑞公司法人金飞与项新盛口头约定（双方未签订书面合同）将顶棚维修业务承包给项新盛，由项新盛组织人员施工（包括材料和人工），工程结束后一次性结算工程款。项新盛承包后组织无高处作业证的钱金、陈林、严森礼、童向春和朱秋生等 5 人进行施工作业。（四）死亡人员情况陈林，男，贵州省纳雍县阳长镇核桃寨村四组人。事发前为江瑞公司顶棚维修项目施工人员，无高处作业证。二、事故发生及应急救援经过2017 年 4 月 19 日 7 时 30 分许，陈林、严森礼、童向春和朱秋生等 4 人到江瑞公司进行顶棚维修作业。8 时 50 分许，陈林将顶棚上的瓦掀掉准备更换水槽时，双脚不慎踩在铁皮夹

4、层板上，铁皮夹层板无法承受重量突然断裂，陈林直接从 8米左右高的顶棚坠落地面。童向春、严森礼和朱秋生发现后，立即停止作业并下楼查看。童向春马上拨打了 120 急救电话，严森礼同时拨打了 110 报警电话。9 时 30 分许，医护人员赶到现场，经现场检查确认陈林已当场死亡。三、事故原因分析（一）直接原因陈林安全意识淡薄，无高处作业证，未遵守高处作业相关规定，在未佩戴安全帽和安全带等安全防护用品情况下，违章冒险作业，是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.施工现场安全防护缺失。施工现场未按要求设置安全防护措施，施工人员未佩戴安全帽和安全带等安全防护用品。项新盛未认真履行项目负责人职责，安全意识淡薄

5、，违规组织无高处作业证人员登高作业，未认真排查安全隐患，安全教育培训不到位，未及时制止陈林等人违章冒险作业。2.施工现场安全管理不到位。江瑞公司未认真履行业主职责，未与项新盛签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产责任。未认真审核登高作业人员相关资格，作业前未进行安全施工交底，未开展安全隐患排查并采取有效措施，未督促施工人员落实现场安全防范措施和安全防护用品。四、事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见1.陈林，现场施工员，未按规定佩戴安全防护用品，安全意识淡薄，违章冒险作业，应对本次事故的发生负直接责任，因其已在本起事故中死亡，故不予追究。2.项新盛，项目负责

6、人，未认真履行项目负责人职责，违规组织无高处作业证人员登高作业，施工现场未采取安全防护措施，未及时制止陈林等人违章冒险作业，造成严重后果，其行为已经涉嫌犯罪，建议司法机关依法调查处理。3.许永军，江瑞公司顶棚维修项目现场管理员，未认真履行现场安全管理职责，对事故的发生负有管理责任，责成江瑞公司对许永军按照劳动合同法有关规定作出相应处理，并将处理结果报事故调查组。4.江瑞公司，未认真履行业主职责，未与项新盛签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产责任。未认真审核登高作业人员相关资格，作业前未进行安全施工交底，未开展安全隐患排查并采取有效措施，未督促施工人员落实现场安全防范措施和安全防护用品,对本起事故的发生负重要责任，建议市安全监管局依法对其予以行政处罚。六、整改措施(一)严格落实企业安全生产主体责任江瑞公司要深刻吸取本次事故教训，认真分析本次事故的原因，严格落实企业安全生产主体责任，对所有在建项目进行一次全面的安全大检查，全面组织开展安全隐患排查，制定切实可行的整改方案并严格落实。要加强对工程项目承包管理，认真审核承包单位的相关资格。要加强对施工现场的安全监管，严格落实现场监管职责，完