中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路JBSG-1标“6·17”高处坠落事故调查报告.docx

1、中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路 JBSG-1 标“617”高处坠落事故调查报告2014 年 6 月 17 日 7 时 50 分，中铁二十一局集团第一工程有限公司在津保铁路 JBSG-1 标施工现场作业时发生一起高处坠落事故，造成一人当场死亡，直接经济损失人民币 68.08万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493号）等有关法律法规，2014 年 6 月 18 日，经徐水县政府批准成立了由县政府主管领导高国林任组长，县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县交通局、东史端乡等有关部门人员参加的中铁二十一局集团第一工程有限公司津保铁路 JBSG-1 标“617”高处坠落事

2、故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况及工程概况（一）事故发生单位基本情况。1.中铁二十一局集团公司第一工程有限公司。公司位于乌鲁木齐经济技术开发区河南西路 275 号，注册资金壹亿伍仟壹佰万元人民币，注册号 650000038000024。公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人石龙海

3、。安全生产许可证编号：（新）JZ 安许证字【2005】000010 1/4，许可范围：建筑施工。有效期：2014 年 1 月 25 日至 2017 年1 月 25 日。该公司 2010 年 10 月 18 日，成立了中铁二十一局集团公司第一工程有限公司津保铁路项目部（以下简称项目部），项目部经理李蜀新，负责津保高速铁路工程 JBSG-1 标段建设施工。2.泸州鸿运建筑劳务有限公司。公司位于泸县福集镇东西干道，注册资金伍拾万元人民币，注册号 510521000023902。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人熊炎平，经营范围：公路、桥梁劳务分包。安全生产许可证编号：（川）JZ

4、安许可正字【2009】000345，许可范围：建筑施工。有效期：2012 年 5 月 19 日至 2015 年 5 月 19 日。（二）工程概况。项目部将津保高速铁路工程 JBSG-1 标段桥涵工程（桩基、承台、墩台工程），通过招投标将该工程劳务部分发包给泸州鸿运建筑劳务有限公司，双方签订施工劳务承包合同，合同编号：JBTLYFBQH2013035。泸州鸿运建筑劳务有限公司法定代表人熊炎平，委派王教树为该劳务承包项目施工负责人。同时，项目部将泸州鸿运建筑劳务有限公司员工编入其项目部第三十五施工队，由王教树任队长。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2014 年 6 月（二）事故救援情

5、况。事故发生后，王玉银给队长王教树打电话说宋兰从 224#桥墩上掉了下去。当时正在周围农田里浇地的当地村民发现后拨打了 120 急救电话。8 时 25 分左右 120 赶到事发现场对宋兰进行了抢救，通过心电图检查，其已无生命迹象，确定当场死亡。（三）事故上报情况。接到报告后王教树立即向项目部经理李蜀新报告。李蜀新安排人员 8 时 45 分向徐水县交通局、东史端乡政府进行了报告。徐水县交通局、东史端乡政府在规定时间内均向徐水县安全生产监督管理局电话报告，徐水县安全生产监督管理局接到报告后，派人现场核实情况后，于 11 时以伤亡事故快报形式上报到保定市安全生产监督管理局。三、事故原因及性质（一）直

6、接原因。王玉银、宋兰未佩戴劳动防护用品违章高空作业，作业时违反操作规程未对水钻固定架进行固定，钻头碰到钢筋被卡住后，钻机发生反转将宋兰打下桥墩，是这起事故的直接原因。（二）间接原因。1.泸州鸿运建筑劳务有限公司，未按施工劳务承包合同所约定的第十二条劳务用工管理中 12.1 款规定的“禁止 18岁以下的未成年人和年满 55 岁以上的老人进场施工”的相关约定内容，雇佣宋兰（62 岁）进行高空施工作业。2.泸州鸿运建筑劳务有限公司王教树对派出工人上岗前劳动防护用品佩戴情况检查不到位。致使工人在没有佩戴劳动防护用品的情况下违章进行高空作业。3.项目部对劳务用工审核把关不严，对超龄人员进行高空作业的现象没有及时制止。安全教育培训不到位，对工人的培训和岗前教育流于形式，工人缺乏必要的安全知识，自我保护意识不强，导致违章作业现象发生。4.项目部安质部门没有尽到安全监管责任，安全管理不到位。对施工现场工人高空作业未佩戴劳动防护用品的违章操作行为没有检查到位，没有及时发现并纠正。（三）事故性质。经事故调查组核实认定，这是一起因安全监管不到位，工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。四、事故的责任认定及处