通州区五接镇秋彤服装厂“4·24”高处坠落事故调查报告.docx

1、通州区五接镇秋彤服装厂“424”高处坠落事故调查报告2019 年 4 月 24 日 13 时 30 分，通州区五接镇秋彤服装厂发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 106 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了区公安局、总工会等部门人员参与并邀请专家参加的通州区五接镇秋彤服装厂“4.24”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加事故调查组。经现场勘查，调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，

2、并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位及工程基本情况通州区五接镇秋彤服装厂成立于 2012 年 5 月 24 日，经营场所位于通州区五接镇李港村 1 组，统一社会信用代码：92320612MA1RQ34C7A；经营者：戴伟锋；企业类型为个体工商户，现有员工 12 人。经营范围：服装加工，服装、鞋帽、箱包、玩具、日用百货批发、零售。通州区五接镇秋彤服装厂改建工程 700 多平方米，投资额60-70 万元，为三层框架结构，事故发生时，工程量已完成20%左右（该工程未见报送建设审批手续）。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 24 日，工程施工至三层

3、顶板的梁、板结构支模阶段，木工负责人徐建彬组织朱勇兵、丰锦宝、李光华等 9名木工分别在各自的框架梁上进行支模作业，13 时 30 分，站在东边第五间北侧大梁底板上的李光华拿一根木料向上提时，身体失去平衡，后仰坠落到秋彤服装厂围墙外侧窄道地面，其他工人听到响声后，纷纷从三层框架上撤了下来。（二）应急救援情况事故发生后，徐建彬立即拔打了“120”救护电话，并组织其他工人将李光华从围墙外侧窄道内施救到空旷地带，医护人员到达后对李光华进行了检查和抢救，因李光华伤势过重抢救无效死亡。接报后，区应急管理局、五接镇人民政府、五接派出所迅速赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置工作。三、人员伤亡和事故直接经

4、济损失情况事故造成一人死亡，直接经济损失 106 万元。死者：李光华，男，59 岁，住通州区平潮镇刘坝村四组，身份证号：320624196007056011。四、事故调查情况（一）现场勘察情况。经测量，李光华坠落高度约为 11.2米，其坠落前位置在三层北侧大梁底板上，底板宽度 0.24米，坠落位置在秋彤服装厂围墙外侧与另一企业的二层办公楼之间窄道内，李光华坠落时头部与围墙外侧办公楼顶沿沟发生碰撞，安全帽掉在沿沟里，坠落地面有一把锤子和一滩血迹。（二）合同签订情况。2019 年 3 月 20 日，通州区五接镇秋彤服装厂法定代表人戴伟锋委托父亲戴光西（甲方）与瓦工孙志军、木工马小华、钢筋工李志均（

5、三人同为乙方）签订厂房建筑承包合同（该工程为违规发包，属无效合同），工程内容：三层厂房土建工程，共计面积 1237 平方米。承包方式：包清工，脚手架的费用及搭脚手架的费用由乙方负责；甲方提供原材料，孙志军、马小华、李志均作为共同的乙方，提供人工、施工工具和附属设备以及运费等一切费用。合同同时要求乙方必须加强对施工人员的教育，严格按照安全标准组织施工，采取必要的安全防护措施，发生安全事故，一切责任由乙方承担。合同签订后，马小华（木工）又将模板工程中的劳动力使用以清包的形式分包给徐建彬组织施工。（三）专家分析情况1、该工程的结构施工已至三层顶板的梁、板支模，结构周边未搭设脚手架，施工层周边无任何防

6、护。2、梁、板模板施工处未设置施工人员的作业平台和防护栏杆。3、作业人员未佩戴安全带。五、事故原因和性质认定（一）直接原因三层顶板梁、板支模无防护，受害者作业过程重心失稳是该起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、发包方无工程建设审批手续，将厂房建筑工程发包给无相应资质的个人施工，签订的厂房建筑承包合同职责不明晰，现场监督管理不到位。2、承包商无土木工程建筑相应资质承接工程，对员工安全生产教育缺失，未进行安全交底，现场作业未采取防护措施，安全管理不到位。工人安全意识淡薄，对高空作业存在风险认识不足，作业时未佩戴安全带。（三）事故性质经调查认定，通州区五接镇秋彤服装厂发生的高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故责任人处理建议1、李光华，安全意识淡薄，高空支模作业时未佩戴安全防护用品，存在重大过失，在事故中负有重要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。2、戴光西，通州区五接镇秋彤服装厂实际管理人，将厂房建筑工程违规发包给无相应资质的个人施工，签订的厂房建筑承包合同职责不明晰，现场监督管理不到位；孙志军、马小华、李志均、徐建彬，无土木工程建筑相应资质承接