泰州市231省道快速化改造工程SG3标“9·28”一般高处坠落事故调查报告.docx

1、泰州市 231 省道快速化改造工程 SG3 标“928”一般高处坠落事故调查报告2019 年 9 月 28 日 16 时 40 分左右，南京金歌建设工程有限公司在 231 省道快速化改造工程 SG3 标 29#墩 0#块拆除模板时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失135.42 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019 年 9 月 30 日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、交通运输局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调

2、查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.南京金歌建设工程有限公司（以下简称：金歌公司），略。2.江苏润扬交通工程集团有限公司（以下简称：润扬公司）略。3.南京交通建设项目管理有限责任公司（以下简称：南京交通公司），略。（二）工程情况231 省道（海姜大道至启扬高速）快速化改造工程由泰州市泰政交通投资有限公司投资建设，委托泰州市市区公路工程建设指挥部（以下简

3、称：工程指挥部）负责招投标并对工程进行管理。SG3 标段从宁启铁路至泰东河大桥北上下匝道鼻端、泰渔路南至终点（桩号 K3+450-K7+465），标段里程共4.015 公里，其中主线高架桥 1 座，匝道桥 4 座，桥梁总长约 2.9 公里。该工程经泰州市交通运输局审批，取得施工许可。2018 年 1 月 2 日，南京交通公司中标工程 SG3 标段的施工监理，并与工程指挥部签订监理合同协议书。2018 年 1 月 2 日，润扬公司中标工程 SG3 标段的路基、桥梁、涵洞、排水工程、综合管线等施工项目，并与工程指挥部签订合同协议书。2019 年 2 月，润扬公司以劳务分包名义将工程 SG3 标段泰

4、东河大桥主桥下部结构、上部结构悬浇、附属工程施工，钢板桩围堰施工分包给金歌公司，双方签订工程分包合同。2019 年 5 月，金歌公司将其承包的工程施工劳务分包给李某杰个人，约定由李某杰负责组织和管理施工人员，劳务费用约 XXX 万元。2019 年 8 月，金歌公司向泰州市姜堰区祥和建筑设备租赁有限公司租赁了型号为 QTZ63B 的塔式起重机（塔吊），安装于工程 29#墩。由金歌公司负责塔吊日常工作安排及司机的管理，但未配备固定的信号司索人员。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过9月28日，金歌公司组织拆除泰东河大桥29#墩0#块的模板。泰东河大桥为南北向，29#墩为桥南侧主墩，高约

5、 19.5 米，0#块为 29#墩箱梁桥面，长约 12 米，顶宽约 17 米，底宽约8.5 米，高约 6.5 米。在 29#墩南离地约 9.5 米高度设置了作业平台，平台安装高约 1.2 米的防护栏杆。根据工作安排，由李某杰雇佣的王某贤、姚某国、徐某年等3 人拆除 29#墩 0#块右幅端头模板，为方便施工，作业人员将作业平台东端防护栏杆拆除。16 时 40 分左右，王某贤在作业平台东端拆除端头模板底部，姚某国攀上 29#墩南作业平台上部，拆除端头模板顶端，并将塔吊吊钩挂住模板。徐某年在 29#墩桥面指挥塔吊，塔吊司机王某虎在未确认模板与混凝土完全松动脱离的情况下起吊，吊起的模板发生晃动，碰撞到

6、王某贤，王某贤从栏杆缺失的平台东端坠落至地面。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打了 120 电话，王某贤被送泰州市中医院抢救，18 时左右，王某贤经抢救无效死亡。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失 135.42 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因塔吊司机违反润扬公司塔吊安全操作规程规定，在模板与混凝土未完全松动脱离的情况下操作塔吊起吊，造成模板吊起后发生晃动，碰撞到王某贤，导致王某贤从被违规拆除防护栏杆的平台东端坠落。（二）间接原因1.金歌公司违反公路工程施工分包管理办法（交公路发2011685 号）规定，违法将工程施工劳务分包给李某杰个人；施工现场安全管理缺失，未按公路水运工程安全生产监督管理办法（交通运输部令 2017 年第 25 号）规定配备专职安全管理人员，未对作业人员进行安全生产培训考核；塔吊作业未按 公路工程施工安全技术规范（JTG F90-2015）要求配备取得相应资格的信号司索人员。2.润扬公司违反江苏省公路工程施工分包管理实施细则（苏交规（2015）2 号）规定，