10.11王曲电厂外委人员触电人身死亡事故.docx

1、10.11 王曲电厂外委人员触电人身死亡事故（一）事故经过10 月 11 日 17 时 30 分左右，王曲电厂#2 机 6KV 配电室开关触头加装无线测温元件准备工作中，发生一起外委承包商（珠海一多监测科技有限公司）人员触电事故。（二）事故原因分析珠海一多公司员工苏某严重违章，在未办理工作票和现场无监护人的情况下，强行解除 2B 凝结水泵开关间隔柜内机械闭锁装置,私自开展测温元件安装工作。根据现场勘查，苏某已将线路侧三相测温元件安装完毕,然后打开母线侧隔离挡板试图进行电源侧测温元件安装，由于母线未停电，当手拿测温元件接近电源侧静触头小于安全距离时，电源侧静触头对其放电，导致苏某触电身亡。（三）

2、暴露问题1.安全责任制落实不到位。监护人徐某未认真履行监护职责，违反公司基层单位主要安全生产管理人员到岗到位管理规定“外来工作人员必须在监护人的带领下工作，不得单独在设备区停留”和王曲电厂关于进一步完善现场作业点到岗到位的通知“安全监护人全程必须在现场”规定，在离开现场进行其他工作时，未重新指定监护人或停止外委人员工作并带离现场。2.风险预控不到位。“6kV 开关触头加装无线测温装置”工作危险源辨识不清，安全技术交底没有针对性，安全技术交底内容有防止工器具伤人、防止高处坠落、动火作业防止火灾、受限空间作业，但没有提及 6kV 母线尚未停电存在触电风险，没有相应的风险预控措施。在配电室工作现场，

3、也未现场指认 6kV 开关母线带电的部位和存在的危险。3.运行安全措施有漏洞。电力安全工作规程规定“高压开关柜内手车开关拉至检修位置时，隔离带电部位的挡板封闭后不应开启，并设置止步，高压危险！的标识牌”，2B 凝结水泵手车开关已拉出间隔，但未在隔离挡板上设置“止步，高压危险！”的标识牌，且柜门未上锁，存在安全隐患。4.承包商管理不严格。一是王曲电厂对国神集团公司三令五申加强承包商管理的要求重视不够，未吸取今年集团电力板块多起承包商人员伤亡事故教训，没有做到对外来作业人员进行全程监护。二是对珠海一多公司违反招标文件及合同约定“至少派出 2 人以上安装调试工程师现场服务”，只派出 1名工作人员，不

4、能满足现场实际作业需求的情况，王曲电厂未及时提出增加人员要求，合同条款执行不严，存在以包代管现象。5.相关安全生产管理制度不健全、执行不严格。一是配电室管理存在严重漏洞，更换门禁系统后，未及时修订生产重点区域管理办法相关条款，人员进出配电室失控，机组检修时外来人员随意进出配电室。二是未根据国神集团外委业务及承包商安全管理办法“两个以上外委承包商在同一区域作业时，应明确各自安全职责和应当采取的安全措施”制定相关管理制度。6.检修标准化管理不规范。技改项目三级管理不严格，6kV开关触头加装无线测温装置项目“三措一案”把关不严，未履行审批手续，未制定施工方案；在策划项目时无明确工作安排，无施工计划；

5、在具体执行时未编制检修文件包，不掌握外委人员的作业能力。7.安全教育培训针对性、实效性不强，流于形式。厂级和部门级培训内容千篇一律，未针对此项技改工作存在的风险因素开展相应的培训；班组未对苏某进行入厂安全教育培训、考试，仅进行安全技术交底，违反王曲电厂外委业务及承包商安全管理办法“外委人员必须经三级教育考试合格后，统一签发上岗证”规定。8.班组基础管理薄弱。工作计划性不强，班前会工作任务安排不全面、不具体，人员分配不合理，一人多点监护；班组工作日志内容不全，事发前两日无记录。（四）防范措施1.电厂检修现场全面停工整顿。一是开展全员反思大讨论活动，提高思想认识；二是制定学习提纲，学习安规、安全管

6、理制度及事故案例等内容；三是对现场各作业面开展全面隐患排查，检查各作业面、各项工作步序的风险防范措施是否规范、到位；四是完善作业现场安全隔离措施以及各类安全警告、警示标志。整顿完毕后严格履行复工手续。2.制定特殊时期保稳定措施,稳定员工情绪,保障正常工作秩序，确保检修质量和安全生产工作稳定。3.加大反违章查处力度。针对当前工作情况，由电厂领导带队深入现场、深入班组进行全面自查自纠，做到立查立改，并形成反违章工作的制度化、常态化，牢固树立全员“不安全不生产”的理念。4.对现场作业监护安排进行梳理，选派责任心强、业务能力强的人员担任现场监护人员，提高现场作业监护水平，根据现场作业需求，配置数量足够的监护人员，确保对承包商作业进行全程监护。5.加强外委承包商管理。重点排查各承包商现场服务人员数量、素质是否满足合同要求，在工作中对承包商员工进行动态观察和评价，对不满足要求的人员立即更换。6.扎实开展风险辨识，做好风险预控管理并加强培训。根据#2 机组检修安排，重新对各项目开展风险辨识，确保辨识的结果切合现场实际，制定有效的预控措施并做好培训，尤其是针对附属、辅助、服务的短期项目或临时工作的承包