“12・6”煤气中毒及抢救不当伤亡事故.docx

1、“12 6”煤气中毒及抢救不当伤亡事故2009 年 12 月 6 日，某焦化厂 2=干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡，1 人未佩戴呼吸 器进行施救，中毒死亡。最终共导致 4 人死亡、1 人受伤。一、事故要点2009 年 12 月 6 日 4 时 28 分，焦化厂 2s 干熄焦的旋转密 封阀出现故障，安排焦炉当班工人协助 2 名巡检人员进行处理。因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要 1 巡检人 员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度。另 1 巡检人员在已打开的 2=干熄焦旋转密封阀人孔旁与 3 名焦炉当班工人会合。该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里

2、面的异物，走 前说，在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开。当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们 三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无 力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救。干熄焦主控人员及前 1 名巡检人员等人听到呼叫后就从 不同岗位迅速赶到现场逬行抢救；同时通知了调度室、120、公司消 防队等单位。在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防 护器具而中毒倒在人孔内。其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人 员救出并送到医院抢救。二、事故原因分析三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下 打开 2=干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成分为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒 出，造成中毒事故，违反该厂有关的规定。巡检人员在发现 2s 干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时 确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具.也没有采取有效措施 使三名焦炉当班工人离开危险场所；另一巡检人员在发生事故到 达现场后也未及时关闭平板阀门。两名巡检人员作为处理故障的 主要人员，未切实履行工作职责。在未佩戴空气呼吸器的情况下贸然进入危险区域，导致事 故扩大。