关于石岩街道塘头社区深圳市中天元实业有限公司宝安分公司“10·22”（2021年）窒息死亡事故的调查报告.docx

1、关于石岩街道塘头社区深圳市中天元实业有限公司宝安分公司“1022”（2021 年）窒息死亡事故的调查报告2021 年 10 月 22 日，位于石岩街道塘头社区深圳市中天元实业有限公司宝安分公司发生一起窒息死亡事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知（深宝府办20206 号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：一、事故发生单位概况深圳市中天

2、元实业有限公司宝安分公司（以下简称中天元宝安分公司），成立日期：2009 年 12 月 31 日，负责人蒋小波；统一社会信用代码：91440300699094484T，主体类型：有限责任公司分公司，注册地址：深圳市宝安区石岩街道塘头社区塘头居委宝石路 2 号；经营范围：商品混凝土的生产和销售。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2021 年 10 月 22 日 18 时许，中天元宝安分公司一号生产线操作员姚洁威在作业过程中发现 4 号砂仓的漏斗输砂口不上料，随后其使用对讲机通知普工潘伦国前往涉事砂仓疏通该输砂口。约 10 分钟后，该漏斗输砂口已疏通，生产线正常输砂；19 时许，操作员姚洁威

3、通过操作室的监控视频发现一号生产线的带式输送机上有一顶安全帽和一只水鞋，便马上通知了机修员吴志军去一号生产线的尾端查看情况。在确认该顶安全帽是潘伦国的之后，公司组织人员在搅拌站内进行搜寻。19 时 20 分许，参与搜救的人员使用铁锹在涉事砂仓铲砂发现了潘伦国捅料的铁棍，最终搜救人员发现了潘伦国被掩埋在漏斗输砂口的上方。经查：1.事发位置位于中天元宝安分公司的 4 号砂仓内，经现场勘验测得该砂仓的高度约 3.37 米，宽度约 4.70 米，长度约为 11.85 米；砂仓底部有两个漏斗输砂口，漏斗输砂口上方设置有钢筋防护栏，每个钢筋格的长宽约为 0.20 米。2.死者潘伦国为公司普工，其作业内容主

4、要是负责搅拌站内的卫生清理，以及根据生产操作员的通知，将易堵塞的漏斗输砂口进行疏通。死者捅料的作业工具为一根长约 2.45米的铁棍，其日常捅料的作业方式是站在漏斗输砂口上方（砂堆上）使用铁棍捅漏斗输砂口处易结块的砂子。公司生产部经理、安全主任对死者日常捅料的作业方式知情。3.涉事砂仓的漏斗输砂口开关由一号生产线的操作台控制，事故发生时一号生产线未停机，漏斗输砂口呈张开状态。4.中天元宝安分公司在 2021 年多次组织员工召开安全教育培训会议、安全警示会，每日召集员工开班前十分钟提示教育早会；已对行业主管部门检查出的安全隐患问题逐一落实整改；组织开展了搅拌站的安全风险辨识（评估）及隐患排查工作，

5、但未辨识、排查到员工进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境存在事故隐患。5.中天元宝安分公司对作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境的风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。6.中天元宝安分公司负责人蒋小波履行安全生产管理职责不到位，未组织制定作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的安全操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。（二）事故救援情况事故发生后，公司生产副总代玺组织人员使用铁锹铲砂，并同时拨打了 110 报警电话和 120 急救电话。约 20 分

6、钟后，参与救援的人员将潘伦国从砂仓底部拉出至地面。经 120 现场医护人员确认潘伦国已无生命体征。广东中一司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（粤中一鉴2021病鉴字第0199 号）的鉴定意见为：死者潘伦国符合遭泥沙掩埋致窒息死亡。三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况（一）事故造成的人员伤亡情况事故共造成 1 人死亡。死者潘伦国，男，49 岁，河南省新县人。（二）事故造成的直接经济损失情况事故造成的直接经济损失约人民币 45 万元（未包含死者潘伦国的工伤保险赔偿金）。四、事故原因及性质（一）直接原因潘伦国安全意识淡薄，冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料，不慎陷入砂堆后被掩埋导致其窒息死亡。（二）间接原因1.中天元宝安分公司对作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的作业方式及作业环境的风险辨识不足，未采取技术、管理措施，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。2.中天元宝安分公司负责人蒋小波履行安全生产管理职责不到位，未组织制定作业人员进入砂仓漏斗输砂口捅料的安全操作规程；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除作业人员冒险进入砂仓漏斗输砂口上方捅料的事故隐患。（三