丽水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“6·17”一般中毒窒息事故调查报告.docx

1、丽水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“617”一般中毒窒息事故调查报告2022 年 6 月 17 日 10 时许，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下简称可思克公司）污水池改造过程中发生一起中毒窒息事故，共造成 2 人死亡、2 人重伤，直接经济损失484.2449 万元。事故发生后，省市两级高度重视，省委书记袁家军批示“全力救治受伤人员。各地要举一反三，切实加强安全生产风险排查处置，严防此类事件再发生”。省委省政府、市委市政府其他领导同志也先后作出指示批示，提出明确要求。依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等相关规定，丽水市人民政府成立由丽水市应急管理局为组

2、长单位，丽水经济技术开发区管委会（以下简称开发区管委会）、市生态环境局为副组长单位，市委组织部、市委编办、市公安局、市总工会等为成员单位的事故调查组，聘请环保、安全方面专家参与，依法对事故开展调查，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、检测鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了防范措施与建议。事故调查组认定，可思克公司污水改造工程“617”中毒窒息事故是一起违规进入受限

3、空间作业引发中毒窒息，后续因施救不当导致事故扩大的一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过及应急处置情况。1.事故发生经过。2022 年 6 月 17 日上午 9 时 30 分许，可思克公司进行污水处理池（以下简称污水池，详见下文改造前污水池平面布置示意图）改造，现场共有 6 人作业。郝建卫、叶利俊在兼氧池及厌氧池 1 一侧的平台上，协助兼氧池内的李中民打孔作业。尹菊、尤茂兵、胡友成在污水池平台上捆扎微生物带。10 时 10 分许，李中民打通了兼氧池与厌氧池 1 的隔墙孔洞。此时，打孔机还留在墙体内，污水污泥混合物从厌氧池 1 通过缝隙少量流入兼氧池。按照事前约定，李中民把打孔

4、机拔出后，和郝建卫、叶利俊协同将打孔机通过绳子拉出池子，李中民迅速翻爬至污水池平台上。随着打孔机的拔出，厌氧池 1 内大量污水污泥混合物流入兼氧池。这时，李中民发现冲击钻还挂在兼氧池内梯子上，想到池内去拿，被郝建卫、叶利俊制止。后用带钩的绳子去勾，未成功，绳子和钩子都掉入兼氧池底。郝建卫遂转身去找其他工具。在尹菊和叶利俊不断提醒李中民不要下去拿冲击钻时，李中民迅速翻越兼氧池上的护栏，从梯子下到兼氧池内，下到打孔洞位置高度时，从梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墙角，池外人员喊叫无反应。尹菊喊叫郝建卫过来查看李中民是否受伤，救人心切的郝建卫在未佩戴防护用品情况下翻越护栏下到兼氧池施救，也倒在池底。10

5、 时 19 分，尹菊电话报告可思克公司总经理陈宇龙污水池发生事故，提示叶利俊拨打 119、120，并去公司消防站拿防毒面具。留在污水池现场的尤茂兵未佩戴防护用品，自行下到兼氧池底施救，昏倒在池底。10 时 21 分，叶利俊在污水池前空地上拨打 120；10 时 25 分，又拨打 119。已返回的尹菊和听到呼救赶过来的可思克公司机修工郑宏伟用抽水泵把兼氧池里的污水污泥往外抽排。陈宇龙来到事故现场，准备下去救人，在场人员制止未果，遂将绳子绑在其身上。随后，陈宇龙未佩戴任何防护用品下到兼氧池，失去意识。在场人员呼喊未应，遂通过绳子将其拉至兼氧池顶部，但被栏杆挡住，保持在悬空状态。2.应急处置情况。（

6、1）应急救援。10 时 31 分许，消防救援队赶到现场开展施救，10 时 38 分许，成功将陈宇龙救出并送医院抢救；至 11时 18 分许，陆续将李中民、郝建卫、尤茂兵救出并送医院抢救。接到事故报告后，开发区管委会及市级相关部门领导迅速赶到事故现场组织救援。救治期间，省应急管理厅、卫生健康委组织省医疗专家赴丽水指导救治工作，开发区管委会等单位积极协调医院全力救治。（2）事故人员伤亡。事 故 死 亡 人 员：李 中 民，男，身 份 证 号 码412828*2114，户籍地河南省新蔡县化庄乡李桥村委常庄*号；尤茂兵，男，身份证号码 332521*401X，户籍地浙江省丽水市莲都区碧湖镇资福村*号。事故受伤人员：郝建卫，男，身份证号码 332521*0076，户籍地浙江省丽水市莲都区螺蛳田背*号（事发 35 日后死亡）；陈宇龙，男，身份证号码 332521*0416，户籍地浙江省丽水市莲都区城东路*号（事发 17 日后治愈出院）。（3）事故善后处置。事故发生后，开发区管委会第一时间成立“617”事故处置工作组，协调督促企业及时做好善后处置工作。目前，事故善后处理和赔偿工作已结束，并签订赔偿协