沈阳精合数控科技开发有限公司“4·8”一般生产安全事故调查报告.docx

1、沈阳精合数控科技开发有限公司“48”一般生产安全事故调查报告2018 年 4 月 8 日 10 时 45 分许，在百善镇沈阳精合数控科 技开发有限公司在使用数控激光加工机床加工飞机零件时，发生一起窒息事故，造成一人（孟庆永）死亡，一人（郝文慧）受伤。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参与。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性

2、质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位情况 1.沈阳精合数控科技开发有限公司（以下简称：沈阳精合科 技公司），类型：有限责任公司；住所：沈阳市沈北新区财落街 道三家子社区；法定代表人：李澄；经营范围：金属制品、模具、石化设备、机械零部件、飞机 零 部 件 制 造、加 工 等；统 一 社 会 信用 代 码：91210113760069238P；注册资本：人民币两仟柒佰肆拾 伍万玖仟玖佰伍拾肆元整；成立日期：2004 年 04 月 26 日；营 业期限：2004 年 04 月 26 日至 201

3、9 年 04 月 25 日。-2-2.中航天地激光科技有限公司（以下简称：中航天地科技公 司），类型：其他有限责任公司；住所：北京市昌平区科技园区 超前路 37 号院 16 号楼 2 层 A0029 号；法定代表人：汪泳；经营 范围：生产加工钛合金、高强钢等高性能金属结构件及成套机电 设备、零部件等；统一社会信用代码：911101145877304820；注 册资本：11000 万元；成立日期：2011 年 12 月 19 日；营业期限：2011 年 12月 19 日至 2041 年 12 月 18 日。2017 年 9 月，沈阳精合科技公司与中航天地科技公司签订 了外包生产合同，将 1 号和

4、 5 号数控激光加工机床交由沈阳 精合科技公司使用。（二）现场勘验情况 事故现场设备为 5 号数控激光加工机床（以下简称：5 号机 床），主要由舱体（6m*4m*3.68m）、铸铁平台（5m*2.6m）、耐 高温塑料罩及其他设备组成。舱体上部无封顶，四周分上下两部 分，下部材质为铸铁并在南侧设有观察窗，上部材质为铝合金并 在东侧设有观察窗，西侧设有横向推拉观察门；舱体与铸铁平台 形成一个环形宽 0.7m 高 0.5m 宽的凹槽；耐高温塑料罩由 3m*38m 两块塑料用耐高温胶带粘贴而成，底脚用螺丝、垫片固定在舱体侧壁上部与下部连接处的钢板（宽度约 15cm）上，并用玻璃胶 密封。充气状态下，上

5、部设有吸尘器吸气管、激光设备，外部采 用六条尼龙绳绑扎，尼龙绳绑于舱体外。舱体西南角耐高温塑料 罩有 1 处放射形裂口，裂口沿西侧舱体侧壁铁板压片破裂长度约 2.7m，裂口东侧塑料弧形破裂长度约 1m，同时裂口处用胶带粘 合约 20cm。南侧及西侧固定舱体铁板的 21 颗螺丝被拧下。距舱 体西南角东侧 1.9米有大量血迹。舱体南侧约 4 米处有送粉器、-3-箱门阀、粉气阀、投气阀、吸尘器均为关闭状态。（三）事故班组情况 郝文慧负责生产调度及现场安全；孟庆永为班组组长；程长 红和王晨光为班组操作工，负责操作设备加工零部件。以上四人 为沈阳精合科技公司借调鑫精合激光科技发展(北京)有限公司 人员。

6、（四）事故发生的经过及救援情况 2018 年 4 月 8 日 10时 30 分许，王晨光操作 5 号机床控制 系统对耐高温塑料罩内充装氩气过程中，耐高温塑料罩发生爆 裂。随即王晨光打开吸尘器开始排出氩气，程长红关闭氩气阀门 并检查耐高温塑料罩破损情况未果，随即将情况向正在 1 号数控激光加工机床作业的郝文慧汇报。郝文慧赶到 5 号机床舱体西侧 观察门查看，发现耐高温塑料罩西南角有两处放射形弧形裂口。10 时 35 分许，王晨光关闭吸尘器，郝文慧安排孟庆永和程长红 修补耐高温塑料罩裂口。10 时 40 分许，孟庆永与程长红从西侧 观察门进入 5 号机床舱体内，程长红踩在耐高温塑料罩上，用风 炮将舱体西侧和南侧钢板的 21 颗螺丝卸下。10 时 45 分许，孟 庆永蹲在舱体西南角铸铁平台上，协助程长红用胶带粘合耐高温 塑料罩裂口过程中，突然晕倒在南侧凹槽内。程长红看见后立刻 到 5号机床外部喊人救援。王晨光听到呼救，拨打了 999 急救电 话并通知在 1 号数控激光加工机床作业的郝文慧前来救援，程长 红随同郝文慧和王晨光从西侧观察门再次进入5 号机床舱体内，将孟庆永从设备凹槽内抬到铸铁平台