浙江爱利斯染整有限公司原厂区“6•1”中毒事故调查报告.docx

1、浙江爱利斯染整有限公司原厂区“61”中毒事故调查报告2018 年 6 月 1 日上午 9 时左右，位于柯桥区安昌街道的浙江爱利斯染整有限公司（以下简称爱利斯公司）原厂区在进行污水收集池清理作业时发生一起中毒事故，造成 3 人死亡。事故发生后，省委常委、政法委书记王昌荣，市委书记马卫光，市长盛阅春，常务副市长徐国龙等领导先后作出重要批示，要求全力做好善后工作，严肃追究企业主体责任和属地街道监管责任，全面排查企业安全隐患，尤其是关停产印染企业废弃污水池的安全隐患，防止类似事故再次发生。6 月 7 日，市安委办下发了关于落实市领导批示精神深入开展安全隐患大排查大整治行动的紧急通知（绍市安委办2018

2、37 号），随后下发了关于进一步深化有限空间安全专项整治行动的通知（绍市安委办201838 号），就贯彻落实市领导批示精神制定了具体措施。6 月 29 日下午，市安委办组织召开了“61”事故现场会，各区、县（市），市直开发区安监局，全市印染、酿酒、造纸企业负责人参加会议。通过观看“28”、“61”事故警示教育片，培训有限空间安全作业知识，督促企业落实主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，严防同类事故再次发生。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第 310 号）等有关法律法规规定,6 月 5 日，市政府成立了由市安监局牵头，市

3、公安局、市总工会组成的事故调查组（调查组人员名单详见附件 1），依法对事故开展调查，并委托浙江省安全生产科学研究院对事故原因进行技术分析。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故经过、直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:一、事故单位基本情况（一）事故单位情况爱利斯公司原厂区位于柯桥区安昌街道盛陵村，占地面积 90亩，注册资本 3000 万元，法定代表人陈建钢，公司

4、经营范围为纺织、印染丝织品、涤棉化纤布及生产服装、自营进出口业务。2016 年 1 月，爱利斯公司被列入柯桥区委、区政府印染产业整治提升“亮剑”行动关停的第一批 64 家企业名单。为响应政府传统产业转型升级的号召，爱利斯公司于 2016 年 6月起，由陈建钢负责筹建滨海新厂区，并于 2018 年 4 月在滨海工业区正式生产。原厂区关停后，由陈金甫（系陈建钢的父亲，爱利斯公司创始人）负责原厂区的管理，并安排 8名员工留守。污水收集池的管理工作交陈某负责。（二）污水收集池基本情况2016 年 2 月 7 日，爱利斯公司原厂区停止生产，从 6 月份开始对厂区污水设施进行了拆除，于同年年底完成了对所有

5、污水池的清理，柯桥区排水有限公司拆除了外排电子阀门和自动采样系统。当时由于厂区内的生产设备尚未完全拆除，为收集设备拆除过程中残留在设备、管道内的污渣、污水及部分地表雨水，以防污水外溢，爱利斯公司原厂区保留了一个地下污水收集池（即事故池）的使用。该收集池为全钢筋混凝土结构，设置在地下，池长宽均为 15 米，深 5.2 米，靠东侧敞开有一长 15 米、宽 2 米的口子。二、人员死亡及直接经济损失（一）死者情况1、陈某，男，身份证号：33062119620803XXXX，绍兴市柯桥区安昌街道人，公司原厂区留守员工，负责污水收集池管理工作；2、潘某，男，身份证号：51232319670723XXXX，

6、重庆市南川市冷水关乡人，公司原厂区留守员工；3、张某，男，身份证号：42118219720711XXXX，湖北省武穴市大法寺镇人，公司原厂区留守员工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失 405 万元。三、事故经过、救援及善后处理情况（一）事故经过及救援情况根据询问笔录和影像资料还原事故经过如下：爱利斯公司原厂区负责人陈金甫事发前两天交代陈某清理污水收集池污泥。6 月 1 日早上，陈某会同潘某和张某对污水收集池进行清理作业。9 时左右，留守员工陈忠良在巡查路过污水收集池附近时听到响声，赶到现场后发现 3 人倒在污水收集池内，就大声呼救。留守员工徐志松听到呼救声后立即跑到现场，并打电话给陈金甫和陈建定（系陈建钢的弟弟）。陈建定赶到现场后，拨打了 119 和 120 急救电话，并同陈忠良、徐志松一起用绳索、铁钩等工具将陈某拉出污水池。9 时 40 分左右，119 和 120 赶到，消防员联合公司员工将潘某和张某救出。三名被救出的人员分别被送往绍兴市中心医院、柯桥区中医医院和杭州市萧山区第二人民医院进行抢救。根据死亡证明记录，陈某于 2018 年 6 月 1 日死亡，潘某和张某于 6