岑巩县华泉铁合金厂“1·7”灼烫事故调查报告.docx

1、岑巩县华泉铁合金厂“17”灼烫事故调查报告2019 年 1 月 7 日 6 时 12 分许，岑巩县华泉铁合金厂发生一起灼烫事故，造成 2 人重伤、1 人轻伤，直接经济损失320 余万元。2019 年 1 月 8 日 14 时 9 分许，周家金在黔东南州人民医院抢救无效死亡。2019 年 1 月 26 日 5 时 19 分许，向连禄在黔东南州人民医院抢救死亡。事故发生后，县委、县政府高度重视，县委副书记、县长吴昌盛和县委常委、县人民政府常务副县长何波立即作出重要批示，要求各部门迅速行动，全力做好善后工作，彻底查清事故原因。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发

2、生，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，2019 年 1 月 7 日，县人民政府批准成立了由县安全生产监督管理局局长任组长，县纪委县监委、县安全生产监督管理局、县公安局、县工业信息化和商务局、县总工会、县人力资源和社会保障局等单位有关负责同志组成的岑巩县华泉铁合金厂“17”灼烫事故调查组（以下简称：事故调查组）。同时，委托贵州省安全生产专家成员、冶金专业高级工程师李泰康和吉林铁合金冶炼工程师、遵义金盛科技服务有限公司安全总监张建军组成专家组，开展事故调查工作，并邀请县人民检察院有关负责同志参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”

3、的原则，通过调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的受伤情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）单位基本情况岑巩县华泉铁合金厂。2001 年 1 月 28 日，岑巩县华泉铁合金厂成立。2006 年 2 月，岑巩县华泉铁合金厂收购岑巩县鑫源铁合金有限公司后，于 2014 年技改搬迁至贵州省岑巩县工业园区。执行事务合伙人：姚桂泉。类型：普通合伙企业；经营范围：生产销售硅锰、锰铁及附属材料；占地面积 66700平方米，总投资 9550 万元，建有 1 台 16500KVA 半封闭矿热炉，硅锰合金年产能

4、7.5 万吨。目前，该厂现有员工 70 人。（二）单位项目技改备案情况2012 年 11 月，经黔东南州工业信息化委员会贵州技术改造投资项目备案确认书（黔东南州工信技改备案201238 号）规定“岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA 矿热炉+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项日符合备案规定，同意备案。”。（三）单位履行建设项目安全设施“三同时”情况1.安全评价情况：2015 年 1 月，岑巩县华泉铁合金厂聘请河南鑫安利安全科技股份有限公司注册安全工程师和安全专家协同岑巩县华泉铁合金厂专业技术人员进行安全条件分析，并编制岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA 矿热炉

5、+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项目安全生产条件和设施综合分析报告。2015 年 4 月 29 日，取得黔东南州安全生产监督管理局冶金企业建设项目综合分析报告备案告知书（黔东南安监行管备字第201501 号），该项目安全生产条件和设施综合分析报告有效期为 2 年。2.安全设施设计情况：2017 年 4 月 29 日，黔东南州安全生产监督管理局对岑巩县华泉铁合金厂委托信息产业电子第十一设计研究院科技工程股份有限公司编制的岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA 矿热炉+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项目安全设施设计专篇 进行审查，审查结果

6、是“修改，完善相关资料后同意通过”。2017 年 9月 1 日，州安监局关于岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA矿热炉+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项目安全设施设技的批复（黔东南安监201756 号）文件“原则同意岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA 矿热炉+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项目安全设施设计”，该项目安全设施设计有效期为 2 年。3.安全验收情况：2018 年 8 月 21 日，岑巩县华泉铁合金厂委托河南鑫安利安全科技股份有限公司对安全设施进行验收评价，并编制了岑巩县华泉铁合金厂 116500KVA 矿热炉+125000KVA 矿热炉+15000KVA 精炼炉异地技改项目（一期）安全验收评价报告。二、事故发生经过和事故处置情况（一）事故发生经过2019 年 1 月 7 日 6 时 6 分许，岑巩县华泉铁合金厂 116500KAV 矿热炉的炉料面过高与 3#电极大套接触产生强烈电弧，电弧烧穿大套漏水，出现刺火和少量喷料现象。到 2019年 1 月 7 日 6 时 12 分许，周家金、向连禄、胡友去推料，突然发