金华市中宏机械制造厂“8·2”灼烫事故调查报告.docx

1、金华市中宏机械制造厂“82”灼烫事故调查报告2016 年 8 月 2 日 3 时 40 分许，金华市中宏机械制造厂铸造车间发生一起灼烫事故，造成 1 人死亡。死者杨毕林，男，59 岁，汉族。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经报请市人民政府批准，成立了由金华市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会及金华经济技术开发区管委会等单位组成的事故联合调查组，并邀请市检察院派员参加。通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，调查事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理

2、建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、企业基本情况金华市中宏机械制造厂成立于 1995 年，2005 年 9 月搬迁到金华市婺城区洋埠镇一乐堂村，租用开发区洋埠中心小学下辖湖前完小闲置校舍作为厂房。注册资金 20 万元，法定代表人胡崇军，现有员工 32 人，经营范围：木工机械铸件、木工机械。二、事故发生经过2016 年 8 月 1 日 23 时，金华市中宏机械制造厂铸造车间炉工杨毕林和胡秋生、杨聪发、胡世忠、杨聪根一起上班，上班时间是从当日 23 时到次日早上 7 时。当天的安排是胡世忠开行车吊运铁水，杨毕林负责烧铁水，杨聪根、胡秋生、杨聪发负责浇铸。8 月 2 日凌晨 3 时 30

3、分左右，第 4 炉的铁水已烧好，杨聪根和胡秋生把铁水浇到模具里，这期间由杨毕林把铁料加到电炉里加热熔化。10 分钟后，杨聪根和胡秋生走到电炉边，发现杨毕林倒在电炉口上，杨聪根马上跑去关掉电炉的电源，并和胡秋生将杨毕林抬到电炉边。此时杨毕林上身的工作服被部分烧毁，其右前臂严重烧烫伤，左手和胸腹部也被烧伤，脸部和颈部无伤痕。其工作裤已经被烧毁，双下肢严重烧烫伤，表皮已经烧毁，肌肉组织部分碳化。同车间的胡世忠过来后，立即打电话给法定代表人胡崇军，随后安全员肖和平和胡崇军先后赶到厂里。肖和平到厂里后拨打 110 报警，随后罗埠派出所、江南公安分局刑侦大队民警及法医相继赶到现场，经过现场勘查，确认杨毕林

4、已经死亡。三、事故原因分析（一）直接原因经公安机关现场勘查，铸造车间炉工杨毕林在作业时倒在高温电炉口上被灼烫死亡。（二）间接原因1.金华市中宏机械制造厂没有制定炉工安全操作规程，没有对电炉口周围设置安全防护措施，现场照明不足，对熔炉作业环境没有采取有效的降温措施和劳动保护措施，对员工的安全教育培训不深入细致，对员工的安全监督和管理力度不够，对安全生产责任制落实情况监督检查不严格。2.金华市中宏机械制造厂法定代表人胡崇军，没有认真履行单位负责人应尽的职责，未认真督促、检查落实本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；没有切实加强厂内安全设施的投入。3.金华市中宏机械制造厂安全员肖和平未认真检查落实

5、企业安全生产工作，电炉口周围没有设置安全防护措施，熔炉作业环境没有采取有效的降温措施。4.金华市中宏机械制造厂铸造车间主任胡福林对电炉口平台未设置护栏的安全隐患未及时提出改进建议，没有采取相应措施有效保护从业人员安全。5.洋埠镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，未切实督促企业落实安全生产主体责任，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入。四、事故性质经调查认定，金华市中宏机械制造厂“82”灼烫事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见（一）鉴于杨毕林已在本起事故中死亡，故不再追究其在本起事故中的责任。（二）金华市中宏机械制造厂安全生产责任制未落实，没有健全安全生产操作规程，没

6、有在危险区域设置必要的安全防护措施，对从业人员的安全监督和管理力度不够，应对本起事故负主要责任，建议金华市安全监管局依法对该厂作出行政处罚。（三）金华市中宏机械制造厂法定代表人胡崇军未认真履行单位主要负责人应尽的职责，没有认真组织制定炉工操作规程，没有认真督促、检查落实本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，没有切实加强厂内安全设施的投入。对本起事故的发生负有领导责任，建议金华市安全监管局依法对其作出行政处罚。（四）金华市中宏机械制造厂安全员肖和平未能认真检查落实本单位安全生产工作，未系统全面开展生产安全事故隐患排查，对本起事故发生负有重要责任；铸造车间主任胡福林没有认真履行管生产必须管安全的职责，没有对车间存在的安全隐患提出改进建议，对本起事故发生负有重要责任，责成金华市中宏机械制造厂对两人作出严肃处理，并将处理结果抄报事故调查组。（五）洋埠镇人民政府未切实履行安全生产属地监管职责，未切实督促企业落实安全生产主体责任，对辖区内企业安全生产监管工作不够细致深入，没有充分发挥网格化管理在安全监管中的作用。对本起事故的发生负有一定责任。建议洋埠镇人民政府及主要负责人向金华经济技术开发区