尿素二分厂“4・19”灼烫事故.docx

1、尿素二分厂“4 19”灼烫事故2006 年 4 月 19 日，尿素二分厂操作人员在尿液槽操作设备 时，发生一起灼烫事故，造成一人重伤。一、事故经过2006 年 4 月 19 日，尿素二分厂化工四班上 8 点班。人员接 班后都进入各自工作岗位。当时蒸发系统补加尿液。上午 10时 左右，该分厂总控制室主操发现尿液泵不打量.随即通知蒸发巡检 工周某到现场检査处理。周某接到通知后，即到现场处理问题。大约 10 时 10 分，该分厂技术员朱某在办公室窗前，看到尿液槽喷 液了，喷出约一米髙和半米高两股尿液，同时看到尿液槽旁有一个 人，就迅速与得到消息的分厂安全员吴某跑到现场，看到周某倒在 地上正向外爬，身

2、上附满尿液，两人就迅速将周某救离，并立即送 往医院救治。此次事故造成一人重度烧伤。二、事故原因分析擅自改变尿液槽原设计性能，把尿液槽顶部的人孔留空隙，作为观察循环管线通畅的措施.导致尿液喷出，是造成此次事 故的直接原因。在向尿液槽加水时，尿液温度比较高（109 Q）,尿液浓度 高，液位较高（87.9%）。由于同时具备以上因素，造成加入的 90 9 的水迅速汽化。蒸汽不能及时逸散而形成短时的能量汇集，最 终导致尿液从人孔空隙喷出，是此次事故的重要原因。对尿液槽可能存在的危险辨识不到位是此次事故的间接 原因。现场紧急施救的技能、措施欠缺，是此次事故的间接原因。安全检测手段落后，是此次事故的间接原因

3、。三、事故性质这是一起安全生产责任事故。四、事故防范措施以此事故为例，在全公司开展一次安全教育，深刻吸取事 故教训，进一步增强职工的安全意识和自我防范意识。纠正被改变的设计，封堵尿液槽顶部的人孔。加强设备管理，任何单位不经安全可行性考证、评估和申 报批准，不得擅自改变原设计。公司编制“现场应急救护知识”，下发生产单位组织学习，以提高现场应急救护能力。点评此次事故直接原因是擅自改变尿液槽原设计性能，间接原因主要是危险辨识不到位。假如该分厂危险辨识到位，不擅 自改变尿液槽原设计性能，按原设计将尿液槽顶部的人孔封堵，采 取其他有效措施，以观察循环管线通畅情况，或者因住产需要，要 求改变原设计性能时，严格按照国家有关规定，进行充分的科学论 证并按规定程序审批，就可避免此次事故的发生。企业内部进行 的任何变更都要经过风险分析，尤其要运用一定的风险分析方法，如 HARZOP 等进行充分分析，不要凭感觉更改任何一个哪怕是 小的变更。并对职工进行培训.遵守更新后的操作方法。另外，在 人员被尿液烫伤后，如果我们的职工有一定的现场紧急施救技能、措施得力，就可有效降低人员的伤害程度。