宁夏博德凯耐磨材料有限公司“8·28”灼烫一般生产安全事故调查报告.docx

1、宁夏博德凯耐磨材料有限公司“828”灼烫一般生产安全事故调查报告2020 年 8 月 28 日 1 时 41 分，位于石嘴山高新技术产业开发区荣园路以西的宁夏博德凯耐磨材料有限公司（以下简称博德凯公司）发生 1 起灼烫事故，当场造成 2 人受伤，其中 1 人于 9 月 8 日死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定，经大武口区人民政府批准成立了由区应急管理局、高新区管委会应急管理局、区纪委监委、大武口公安分局、区工业信息化和商务局、长胜街道办事处、区总工会等相关部门负责人组成的宁夏博德凯耐磨材料有限公司“828”事故调查组,邀请区人民检察院相关人员

2、参加事故调查，启动调查程序，对该起事故进行调查处理。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况宁夏博德凯耐磨材料有限公司，法定代表人：朱振波；注册资本：陆佰万元整，其中朱振波出资 306 万元（占股份 51%），陈玲晓出资 294 万元（占股份 49%）；注册地址：石嘴山高新区荣园路以西；社会统一信用代码：1640200317733

3、720Y；经营范围为：高锰铁、高铬合金钢耐磨材料的生产、销售；矿山机械设备的销售*(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。该公司成立于 2014 年 9 月 22日，现有职工 16 人，中频炉 2 台，具备年产高锰铁、高铬合金钢耐磨材料 1500 吨的生产能力。二、事故发生经过和事故救援情况经调查，2020 年 8 月 28 日凌晨，博德凯公司夜班炉工安思国、杨小军正在进行大中频炉（3 吨）熔炼、投料工作，工人陈平平在隔壁车间挑拣原料，并将原料通过吊车运送给炉工安思国、杨小军。凌晨 1 点 41 分，安思国、杨小军两人在用吊车吊约 1.4 米长、0.3 米宽、0.06 米厚的

4、多孔性钢板料加入炉内时瞬间发生喷炉，致使安思国、杨小军 2 人当场烫伤。在隔壁车间挑拣原料的陈平平听到异响后，立即赶到现场，看到受伤后的安思国、杨小军从炉台上跑了下来，杨小军在地上打滚，安思国喊陈平平打开车间水龙头。陈平平立即打开水龙头，安思国、杨小军坐在水龙头下往身上浇水。厂长淳云美听到声音后，立即从厂区宿舍赶至车间，并拨打了 120 急救电话。陈平平随后通知了正在厂里的朱观庭（朱振波的父亲），朱观庭又通知了朱振波。约 15 分钟后，120急救车辆和朱振波前后到达厂区。因救护车只能承载一人，先到达的救护车将杨小军运走，第二辆救护车赶到后将安思国运走，两名伤者均被送往石嘴山市第二人民医院救治。

5、8月 29 日，因伤情原因，两名伤者均转院至宁夏医科大学总院烧伤整形美容科重症监护室进行救治。9 月 8 日 8 时许，伤者安思国因并发症救治无效死亡，伤者杨小军已转至普通病房救治。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失宁夏博德凯耐磨材料有限公司“828”灼烫一般生产安全事故造成 1 人死亡 1 人受伤，直接经济损失截至目前为 180余万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.安思国、杨小军安全意识薄弱，未按规定穿戴耐高温的劳动安全防护用品，并在进行中频炉投料作业中，未按照中频炉熔炼安全技术操作规程进行作业，加入潮湿的多孔性废钢，造成大量钢水喷出。2.宁夏博德凯耐磨材料有限公司对

6、作业现场日常安全监督管理不到位，未监督工作人员穿耐高温的劳动安全防护用品，也未监督工作人员按照安全技术操作规程进行作业。（二）事故性质经事故调查组全面调查和综合分析，认定宁夏博德凯耐磨材料有限公司“828”灼烫事故是一起一般生产安全事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对事故有关责任人的责任认定及处理意见：1.安思国，宁夏博德凯耐磨材料有限公司炉工，未按规定穿戴耐高温的劳动安全防护用品，并在进行中频炉投料作业中，未按照中频炉熔炼安全技术操作规程进行作业，加入潮湿的多孔性废钢，造成大量钢水喷出，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条，依据中华人民共和国安全生产法第一百零四条，对本次事故负有责任，鉴于本人在事故中死亡，免予追究责任。2.杨小军，宁夏博德凯耐磨材料有限公司炉工，未按规定穿戴耐高温的劳动安全防护用品，并在进行中频炉投料作业中，未按照中频炉熔炼安全技术操作规程进行作业，加入潮湿的多孔性废钢，造成大量钢水喷出，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条，依据中华人民共和国安全生产法第一百零四条，对本次事故负有责任，建议由博德凯公司依照有关规定，给予批评