承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区“3•3”容器爆炸事故调查报告.docx

1、承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区“33”容器爆炸事故调查报告2017 年 3 月 3 日 17 时，承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区二号竖井井口进行井盖维修作业时发生一起容器爆炸事故，造成 2 人死亡，1 人重伤，直接经济损失约500 万元。事故发生后，承德县利汇矿业有限公司未按照规定程序向有关部门进行事故报告,瞒报事故。2017 年 3 月 27 日，经举报得知此起事故，承德县人民政府高度重视，依照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，成立了由县安监局牵头，县监察局、县国土局、县公安局、县总工会等部门有关人员及专家组成的承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达

2、采区“33”容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况（一）事故责任单位概况。1.承德县利汇矿业有限公司。位于承德县头沟镇瓦房村，公司成立于 2011 年 10 月 27 日，法定代表人:尚晓双，公司类型 为 其 他 有 限 责 任

3、 公 司,统 一 社 会 信 用 代 码 为：91130821585404325F，承德县利汇矿业有限公司下辖一座矿山，矿山名称为承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿。该矿由原承德县吉庆铁矿一采区、承德县吉庆铁矿二采区、承德县永盛铁矿、承德县盛鑫铁矿、承德县云利铁矿和承德县腾达铁矿整合而成，于 2015 年 4 月 24 日取得采矿许可证，证号：C1300002009032120010532，事发采区为腾达采区。（二）生产概况。承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区未取得安全生产许可手续，处于停产状态。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2017 年 3 月 3 日，承德县利汇矿业有限公司

4、吉庆铁矿腾达采区实际控制人魏庆元通知刘定波组织人员对二号竖井井盖进行维修，刘定波电话联系了吴庆国要求组织人员来进行此项作业，吴庆国安排无证焊工徐海楠到达腾达采区进行焊接作业，又安排刘升喜、熊启会为其助手。徐海楠使用氧气和煤气对井盖进行切割、焊接维修作业。当日下午 17 时，切割作业使用的液化石油气钢瓶突然发生爆炸，致使正在现场进行作业的刘升喜和熊启会受伤，徐海楠失踪。（二）事故救援情况。爆炸发生后，在附近的赵良友立即跑到事故现场并电话通知了魏庆元，魏庆元又通知了刘定波、史连军、陈守东、吴庆国等人，众人到现场后立即对受伤人员进行救护，使用皮卡车把受伤人员刘升喜、熊启会紧急送往承德市二六六医院进行

5、救治，刘升喜救治无效死亡，熊启会转入 ICU 病房进行治疗。同时对徐海楠展开搜救，至 3 月 4 日 4 时发现徐海楠坠落至二号竖井井底，立即组织救援力量将徐海楠从井下打捞升井，6 时由二六六医院救护车送往医院，经院方确认已死亡。(三)人员伤亡情况。此次事故造成在现场进行维修作业的徐海楠、刘升喜死亡，熊启会重伤。1、徐海楠，男，1989 年 6 月 5 日出生，滦平县张百湾镇偏道子村人，死亡。2、刘升喜，男，1986 年 10 月 22 日出生，湖北省竹溪县汇湾乡青山村人，死亡。3、熊启会，男，1977 年 2 月 8 日出生，云南省邵通市盐津县庙坝镇石笋镇村民委员会羊圈社人，重伤。三、事故报

6、告情况事故发生后，承德县利汇矿业有限公司未按照规定程序向有关部门进行事故报告，瞒报该起事故。四、事故原因及性质（一）直接原因。1、焊工徐海楠无证上岗作业，不掌握电、气焊作业基本安全知识，违章作业；2、液化石油气钢瓶进行气焊作业过程中，未使用丙烷专用割嘴和设置防回火装置，使用时出现回火，引发瓶体爆炸。（二）间接原因。（1）企业安全管理人员未审核特种作业人员是否持有特种作业操作证，安排不具备资质人员进行电、气焊作业；（2）企业作业人员未制定维修安全作业方案，在井口焊接作业未采取任何安全防范措施，未指定现场作业指挥人员；（3）企业安全管理部门未对维修作业过程进行监督管理，未对作业过程中设备安全性进行确认；（4）企业安全管理部门对作业场所存在的危险因素未进行系统的辨识，未在井口区域设置防护栏和警示标志，安全防护措施不到位。（5）企业负责人和基层班组长对作业安全知识不掌握，作业前未对作业现场进行风险辨识，也未对作业人员进行安全培训，安全意识淡薄。（三）事故性质。该起事故是一起因企业安全生产管理不到位、操作人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。企业瞒报该起事故。对事故有关责任人员和责任单位的处理