北京吉隆轩装饰有限责任公司“11•1”一般生产安全事故调查报告.docx

1、北京吉隆轩装饰有限责任公司“111”一般生产安全事故调查报告2020 年 11 月 1 日 11 时左右，在北京市丰台区长顺三路与园博西一路交汇南水北调河西支线施工二标工地内，北京吉隆轩装饰有限责任公司在组织安装围墙护栏过程中，发生一起由平地坠入坑洞事故，造成现场作业人员一人死亡，此起事故直接经济损失 140 万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法的规定，区应急局会同区公安分局、区人力社保局、区总工会、区水务局、长辛店镇人民政府等部门和单位成立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。事故调查组邀请区纪委监委全程监督、指导、参与事故调查处理

2、工作。同时，委托北京盛唐司法鉴定所对事故中死亡人员的死因开展鉴定分析。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）合同基本情况2020 年 10 月 25 日，采购方（甲方）北京京水建设集团有限公司；供应方（乙方）北京吉隆轩装饰有限责任公司；签订地点：北京市丰台区长顺三路与园博西一路交汇南水北调河西支线施工二标工地；签订时间：2020 年 10 月 25日；合同标的：价值 91350

3、元的场区栏杆含安装。（二）事故相关单位情况1.北京京水建设集团有限公司。成立 于 2001 年 08 月 26 日，统 一 社 会 信 用 代 码 为911101087263749415，注册地址为北京市海淀区黑山沪羊场1 号，法定代表人霍某某，经营范围为工程技术咨询；技术开发、技术服务、技术转让；经济贸易咨询；销售机械设备、建筑材料、化工材料、计算机、软件及辅助设备、工艺美术品、五金、交电、家用电器、自行开发后的产品；家居装饰；机械设备租赁（不含汽车租赁）；出租办公用房；技术检测；建筑工程项目管理；城市园林绿化；物业管理；施工总承包；专业承包；工程勘察设计。2.北京吉隆轩装饰有限责任公司。成

4、立于 2013 年 06 月 09 日，统一社会信用代码为91110228071738803R，注册地址为北京市密云区鼓楼东大街3 号山水大厦 3 层 313 室-156，法定代表人解某某，经营范围为家居装饰；包装装潢设计；销售五金、交电、金属制品、金属材料、建筑材料。（三）事故现场情况发生事故的加氯间位于北京市丰台区长顺三路与园博西一路交汇南水北调河西支线施工二标工地内，加氯间结构为地下构筑物，地表外边线尺寸长 38.4m，宽 7.1m，深 7.25m。顶部洞口两个：排风洞口 1350mm x 600mm(事故点位）；应急逃生及吊物孔 1200mm x 1200mm。（四）行业、属地监督管理

5、情况北京市丰台区长顺三路与园博西一路交汇南水北调河西支线施工二标工地属地管理为长辛店镇人民政府，事故相关单位的行业监管为区水务部门。二、事故发生经过与应急救援处置情况（一）事故发生经过及救援情况2020 年 11 月 1 日 8 时左右，北京吉隆轩装饰有限责任公司作业人员刘某某、赵某某进入现场进行场区栏杆安装测量工作，11 时左右作业人员刘某某在加氯间排风洞口附近进行栏杆测量作业时，踩翻排风洞口上金属盖板（P6015 型钢模板）后，与金属盖板一起坠入加氯间底部。事故发生后现场人员赵某某立即拨打 120，后刘某某经 120急救人员现场抢救无效死亡。（二）事故应急处置情况事故发生后，北京市水务局，

6、丰台区应急局、区公安分局、区水务局、长辛店镇人民政府等单位领导及相关工作人员相继赶到现场组织救援，并协调、指导事故善后及调查处理工作。事故共造成 1 人死亡，基本情况如下：1.刘某某，男，汉，1965 年 03 月 08 日生，吉林省松原市人，北京吉隆轩装饰有限责任公司员工，为事发现场测量作业人员，事故现场死亡。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。（一）直接原因北京吉隆轩装饰有限责任公司作业人员未经允许，冒险进入危险场所作业，是造成事故的直接原因。经北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书证实，死者刘某某符合高坠致颅脑损伤死亡（具体说明见司法鉴定意见书）。经调查，北京吉隆轩装饰有限责任公司作业人员刘某某、赵某某、牟某某进场前未向采购方报告，擅自组织并冒险进入加氯间预留排风洞口附近测量作业，作业人员刘某某踩翻排风洞口上金属盖板坠入加氯间死亡，导致造成事故发生。（二）间接原因事故相关单位安全生产责任制和规章制度不健全,从业人员教育培训不到位，不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力