北洼路83号院“7.1”一般生产安全事故调查报告.docx

1、北洼路 83 号院“7.1”一般生产安全事故调查报告2022 年 7 月 1 日 14 时 20 分左右，在海淀区北洼路 83 号院1 号楼 404 室发生一起高处坠落事故。上建装饰工程（北京）有限公司（以下简称：上建装饰公司）工程设计师张*找来的外地来京务工人员赵*，在钻设油烟机排烟孔过程中，站在厨房窗外窗台护栏内使用扳手拆掉护栏顶部北侧膨胀螺栓的螺母后，随护栏一同坠落至一层平房屋面，坠落高度约7m。小区居民发现后拨打了 119 救援电话和 120 急救电话。救援人员将伤者救至地面后，急救人员将其送至 304 医院救治。事故造成赵*中型闭合性颅脑损伤、急性硬膜外血肿（右侧额颞）、颅骨骨折（右

2、额、颞骨）、皮肤擦伤（多处）、肺炎、应激性消化道溃疡，目前赵*已经出院，正在进一步康复中。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同区总工会、区人力社保局、区房管局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程相关情况2022 年 6 月 20 日，上建装饰公司与北洼路 83 号院 1 号楼404 室业主

3、签订了北京市家庭居室装饰装修工程施工合同，工程装饰装修面积为 51.36m2（套内），合同金额以实际发生为准，合同约定的工程承包方式为乙方包工、包部分材料，甲方提供其余部分材料，合同中注明张*为本工程设计师和施工队负责人。2022 年 6 月 30 日上午，张*根据现场装修需要，向 404 室业主建议在厨房窗户上沿墙体上钻设油烟机排烟孔和燃气热水器排气孔，替代厨房窗户玻璃上原有的孔洞。在征得业主同意后，张*联系外地来京务工人员赵*到 404 室使用电钻打孔。（二）事故单位情况上建装饰公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林*（因业务经营需要，2022 年 6 月 28 日上建装饰公

4、司向房山区市场监督管理局申请将原法人蔡*变更为现法人林*，7 月 11 日正式变更完毕），注册资本为 3700 万元，成立日期是 2004 年 5 月 14 日。（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区北洼路 83 号院 1 号楼 404 室，404 室正在进行室内装修、铺设相关电源线路。事故发生位置为西侧厨房朝西的窗户（长 0.84m，高 1.47m）外侧的不锈钢护栏内，厨房窗户为两扇水平推拉窗，窗户外设有混凝土窗台（宽约 0.2m），窗台南侧部分外沿混凝土断裂损坏，窗台上有 2 个膨胀螺栓孔洞豁口（靠近窗台南北两端 1/6 处,如图 1），孔内均无膨胀螺栓。窗外南侧墙体上有1 个膨胀螺栓孔洞（

5、下方位置），孔内无膨胀螺栓。窗外北侧墙体上有 2 个膨胀螺栓孔洞（上、下位置），孔内均无膨胀螺栓。窗外上方墙体南侧留存有 1 根膨胀螺栓，北侧有一个与室内贯穿的直径约 17cm 的孔洞，孔洞内残留的已经钻透的部分圆柱形墙体上存留有 1 根膨胀螺栓的螺杆（未见螺母）（如图 2）。厨房内地面放有一台装有直径约 17cm 钻头的水钻，并连接在电源上，厨房窗边支设有 1 副木制人字梯（如图 3、图 4）。伤者和不锈钢护栏（长 1.1m*宽 0.5m*高 1.7m）一同坠落到下方一层平房屋面，平房屋面受到坠落物冲击下陷，坠落高度约 7m，伤者使用的扳手也坠落至一层平房屋面（如图 5）。不锈钢护栏底部边框

6、的螺栓固定孔上留存有 2 个完整的膨胀螺栓，北侧边框下方螺栓固定孔上留存有 1 个完整的膨胀螺栓，顶部边框南侧位置螺栓固定片陈旧性断裂缺失，已无法起到固定作用。其余的螺栓固定孔上没有膨胀螺栓，螺栓固定孔完好未变形（如图 6）。伤者身上未系有安全带，也未采取有效的安全防护措施（如图 7）。图片 1图片 2图片 3图片 4图片 5图片 6图片 7综上所述，事故发生前，不锈钢护栏是通过位于顶部外墙北侧的 1 个膨胀螺栓（该膨胀螺栓与油烟机排烟孔重合），北墙下方的 1 个膨胀螺栓，以及底部 2 个膨胀螺栓，共 4 个膨胀螺栓固定于外墙上。二、事故经过及抢险救援情况2022 年 6 月 30 日下午，赵*来到北洼路 83 号院 1 号楼 404室与张*确定了钻孔位置和要求后，因现场梯子高度不够，未进行油烟机排烟孔和燃气热水器排气孔的钻孔作业。7 月1 日上午 8 时前，张*将一副木质人字梯送到 404 室后，因当天暂无室内装修工作，张*便将房门钥匙留在门口地垫下方，离开 404 室去往其他装修现场。随后赵*到达 404 室，取得钥匙进入房间，准备钻孔作业。赵*使用电钻在厨房窗户上沿墙体上，自室内