弋阳县中泰君诺新材料有限公司“7.29”高处坠落事故调查报告.docx

1、弋阳县中泰君诺新材料有限公司“7.29”高处坠落事故调查报告一、事故单位基本情况弋阳县中泰君诺新材料有限公司，座落在江西省上饶市弋阳县三县岭镇瑶上分场。弋阳县中泰君诺新材料有限公司于2019 年 3 月 2 0 日成立，法定代表人为杨勇元(身份证号：330522197709220013),类型为：有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码为 91361126MA38EH4K1N,经营范围为建筑装 饰材料(不含油漆)、干腻子粉、特种砂浆、建筑保温材料、防 水材料、水性乳液、内外墙建筑涂料生产、销售；建筑材料、化工产品(不含危险化学品)销售。二、事故经过和救援情况2022年7月29日，弋阳县中泰

2、君诺新材料有限公司进行内 部粉料的转运工作，把制粉车间的粉料用罐车运至成品车间进行 包装。中午 11 时 30 分弋阳县中泰君诺新材料有限公司司机龚伯 良，驾驶罐车(赣 E48182)到达制粉车间 3 号装料口等待装料，司机龚伯良停好车后就去食堂打开水了，过了5-6分钟后，司机 龚伯良回到制粉车间就发现有人躺在车旁，地上都是血，龚柏良 意识到出事情了，就赶紧给成品车间主任余礼勇打了电话(11 时 36 分),告知他制粉车间有人出事了；正在成品车间工作的余 礼勇接到电话后，立即叫上员工张松杰、马建忠赶到了事故地点 制粉车间 3 号装料口，发现倒在罐车边上的是机修工(兼放料工)张向阳，余礼勇赶紧拨

3、打了 120 和公司负责人高卫峰的电话，在 办公室接到电话的高卫峰和杨勇元立即赶往出事地点；到达后，杨勇元拨打了110 电话，同时，高卫峰组织员工把张向阳抬到通道口用风扇给他降温等待 120 的到来，12 时 35 分左右，120、110、属地派出所先后赶到，120 医生对张向阳进行了心肺复苏、脑部、胸部、心电图等检查，伤者头部出血，双眼瞳孔放大，动脉无脉搏，无呼吸及心跳，确认张向阳已没有了生命体征(12时 47 分),并告知企业负责人高卫峰。后由派出所通知县殡仪馆 将死者运往殡仪馆。事故发生后，县应急管理局、县公安局刑侦 队、三县岭镇镇政府接到报告及时派人赶往现场，进行处置。弋 阳县中泰君诺

4、新材料有限公司通知死者家属，并积极与死者家属 协商善后事宜，于 2022 年 7 月 31 日达成了赔偿协议，尸体于当天火化。由于张向阳出事时，现场无其他人员，事故调查组通过对现 场堪察及技术分析，推断其死亡经过：弋阳县中泰君诺新材料有 限公司粉料转运作业为常规作业，平时都由放料工负责放料，当 天值班放料员是张向阳，所以，当司机龚柏良停好车后，张向阳 即来到制粉车间 3 号装料口准备向罐车内放料。罐车停在料仓正 下方，罐车高度 4.2 米，顶部与上方料仓操作平台距离约 1.2 米。放料操作时需爬上罐车，将罐车顶部两个进料口盖板打开，并将 料仓放料口连接的布袋放进与驾驶室相近的进料口。张向阳在未

5、 系安全绳、未戴安全帽的情况下，爬上罐车先打开了后面的进料 口盖板，准备向前去打开另一个盖板时，起身过猛，头部顶到上方平台，脚下站立不稳滑下罐车，头部撞击地面，重伤不治身亡。三、事故人员伤亡和直接经济损失情况本次事故造成 1 人死亡，死者张向阳，男，身份证号：410181197410190014,地址是河南省郑州市巩义市米河镇汇龙村。在弋阳县中泰君诺新材料有限公司岗位是机修工兼职放料工。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等标准，核定本次事故直接经济损失 127.5 万元(事故行政处罚暂未列入)。四、事故原因(一)直接原因作业人员张向阳违章作业，作业时未佩戴安全帽、安

6、全绳、无高空作业证进行高处作业，现场缺少必要的安全防护措施。(二)间接原因弋阳县中泰君诺新材料有限公司履行安全生产主体责任不 到位。一是弋阳县中泰君诺新材料有限公司主要负责人和相关的 负责人对本单位的安全生产工作履职不到位，安全生产规章制度 和作业规程流于形式，违规作业行为无人制止；二是企业现场管 理不到位，对高处作业没有相关的作业审批手续，没有安排专门 人员现场指挥作业；三是企业对员工的安全教育培训不到位，未 建立相关的教育培训台账，也未组织相关的教育培训考核，安全防范意识不强。五、事故性质认定经调查，根据 生产安全事故报告和调查处理条例(国务 院493 号令)相关规定，弋阳县中泰君诺新材料有限公司“7 29”高处坠落事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。六、事故责任认定及事故责任者处理建议(一)事故单位责任认定及处理建议弋阳县中泰君诺新材料有限公司安全生产主体责任未落实到位，对员工安全教育培训和监督管理不到位，落实安全隐患排 查制度和风险管控措施不到位，对该起事故负主要责任。根据中 华人民共和国安全生产法第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位要求依法承