西四环北路143号“9.29”一般生产安全事故调查报告.docx

1、西四环北路 143 号“9.29”一般生产安全事故调查报告2021 年 9 月 29 日 15 时 22 分左右，在海淀区西四环北路 143号院 66 号楼发生一起起重伤害事故。北京周氏兴业企业管理有限公司（以下简称：周氏兴业公司）雇佣的工人吴*永在 66 号楼二层屋面中部北侧女儿墙砌筑现场，使用简易起重机提升混凝土过程中，简易起重机倾覆，碰触到吴*永，致使其从二层屋面坠落至一层地面，坠落高度约 7.75 米，现场人员立即用车将其送至海军总医院救治，吴*永后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告

2、和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、海淀运管分局等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方鉴定机构对简易起重机倾覆原因进行技术鉴定，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况西四环北路 143 号院 66 号楼产权隶属周氏兴业公司。周氏兴业公司计划将 66 号楼对外出租（租赁给北京百得利体验科技发展有限公司作为 4S 店用于新车展示），特对该楼按照厂家要求进行加固装修改造。

3、周氏兴业公司将 66 号楼加固装修改造项目指派公司基建顾问吴*钢负责管理。吴*钢将该项目土建施工项目交由外地来京人员应*负责组织施工，应*雇佣了吴*永、李*等工人施工。（二）事故单位情况周氏兴业公司为有限责任公司（台港澳与境内合资），成立于 2011 年 9 月 1 日，法定代表人周*，注册资本 35000 万元。经营范围：企业管理；项目投资；投资管理；资产管理；建设工程项目管理等。（三）现场勘验情况事故发生地位于北京市海淀区西四环北路 143 号院 66 号楼北侧中部。66 号楼为东西走向，二层屋面距离一层地面 7.75米，屋面上正在砌筑女儿墙。简易起重机安装在 66 号楼中部二层北侧屋面。

4、简易起重机额定电压为 220V，额定起重量为 400Kg，最大提升高度为 12m。吊臂顶点高 2.2m，吊臂顶点距回转 1.3m。事故发生后简易起重机倒挂在二层北侧，简易起重机底部为 0.7m0.7m 方形底座，底座东西向穿套一根长 3.9m 圆管，圆管西向端头插在西侧墙体内，西端压载两袋重物，重量 43.3Kg，东向端头无压载；简易起重机底座南北向穿套一根长 1.5m 圆管，圆管南端压载八袋重物，重量 139.5Kg。简易起重机钢丝绳防脱档杆有一定变形，杆身有明显挤压摩擦划痕，钢丝绳绳芯和外股宏观断口处存在颈缩现象。事故发生时吊运的手推车位于主体结构北侧一层地面，手推车内有部分混凝土，周边地

5、面有散落的混凝土，手推车上系有已断裂的钢丝绳。二、事故经过及抢险救援情况2021 年 9 月 28 日，班组长应*组织工人将简易起重机安装到 66 号楼二层中部北侧屋面上。9 月 29 日上午，吴*永等工人使用简易起重机向 66 号楼二层运送施工材料。13 时左右，班组长应*安排吴*永等人砌筑 66 号楼二层女儿墙。15 时22 分左右，吴*永站在简易起重机旁，使用线控手柄操作简易起重机，将简易起重机北侧，位于一层地面装载着混凝土的手推车提升至二层屋面的过程中，简易起重机向北侧倾覆，碰触到吴*永，致使其从二层屋面坠落至一层地面，坠落高度约 7.75 米，现场人员立即用车将其送至海军总医院救治，

6、吴*永后经抢救无效死亡。经查，事故简易起重机无型号及产品说明书。该起重机并非周氏兴业公司提供，系班组长应*从 143 号院西侧一间杂物棚内找来用于向二层运送建筑材料。在应*等人安装使用简易起重机期间，周氏兴业公司未对施工现场实施监管。伤亡人员基本情况：死者：吴*永，户籍地：河南省太康县。事故发生后，周氏兴业公司及区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明及第三方鉴定机构出具的鉴定报告，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因第三方鉴定机构依据与事故简易起重机同类型起重机相关厂家提供的底座配重压载要求发现：该类型简易起重机按要求应当在底座足额穿套 3 根圆管，并按 3 倍起重量的要求足额压载配重。但班组长应*在组织工人安装事故简易起重机以及使用该简易起重机提升建筑材料过程中，仅在底座穿套2 根圆管