光泽县鸾凤乡中坊村“7.24” 生产安全一般事故调查报告.docx

1、光泽县鸾凤乡中坊村“7.24”生产安全一般事故调查报告2019 年 7 月 24 日下午 14 时许，在光泽县鸾凤乡中坊村宏达新村排水管道铺设施工项目现场，发生一起塌方致 1 人死亡事故。县应急管理局于同日 16 时许接到 110 通报后，第一时间派员赶到事故现场对事故情况进行初步核实，并按生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的有关规定向县委、县政府与市应急管理局报告。随后，县政府成立由县应急管理局陈筱生局长任组长的光泽县“7.24”生产安全事故调查组，成员由应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、鸾凤乡等单位有关人员组成，对事故进行全面认真调查。现将事故调查情况报告

2、如下：一、基本情况（一）死者情况姓名性别年龄籍 贯身份证号码工种伤害程度温孝先男 59 岁福建光泽 352127*171X 小工死亡（二）发包方情况光泽县鸾凤乡中坊村民委员会，发包方代表：姜水龙，中坊村 党 支 部 书 记、村 民 委 员 会 主 任，身 份 证 号：352127*0017。（三）承包方情况陈广仁，男，33 岁，福建连江县马鼻镇人，身份证号：350122*4632。承包者，主要从事土方、管道施工等个体承包作业。二、事故经过2019 年 7 月 24 日，按照承包方陈广仁的安排，张毛子、康金才、林志铭、老乔（不知具体名字）、温孝先（死者）在中坊村宏达新村进行排水管道铺设施工。按照

3、事先分工，温孝先负责在沟渠内测量标高。14 时许温孝先测量完标高后，在从沟渠一侧爬上地面的过程中，沟渠边坡单侧突然出现塌方，导致死者胸部以下被塌方泥土埯埋。事发后，现场一同施工的人员立即组织进行施救，在此同时，现场张毛子拔打 120 急救电话，现场员工用手将温孝先从泥土中施救出后，抬到边上平躺，约 7 至 8 分钟后，120 救护车到达，医护人员立即展开施救，事故造成温孝先全身多处挫伤，抢救无效死亡。三、事故报告情况事故发生后，现场人员报告了 110，随后 110 赶到现场，并通报县应急管理局。县应急管理局第一时间派员进行现场核查，并在第一时间向县委、县政府与市应急管理局报告。接报后，县领导高

4、度重视，随后召开会议，成立事故调查组，对事故展开调查。四、调查情况（一）现场勘察情况1.开挖沟渠土质为前期高填方土形成，未经压实，土方较松散，现场已开挖形成的沟渠长约 25 米、宽约 2 米、高约 1.8米，沟渠两侧多处边坡角大于 90 度。2.沟渠内挖出的泥土堆放在离沟渠一侧约 1.5 米处，两侧边坡未采取任何安全防护措施，未设置任何安全警示标识。（二）笔录调查了解情况1.光泽县鸾凤乡中坊村宏达新村，因前期暴雨经常出现积水、内涝，给新村居民造成了财产损失和生活不便。本着为民办实事，尽快消除积水、内涝的发生，中坊村党支部书记、主任姜水龙便找来有做过管道施工经历的陈广仁，以村里的名义与陈广仁口头

5、达成协议，将管道铺设施工项目发包给陈广仁。工程量长度约 100 多米，造价约 3-5 万元之间，完工后按实际工程量以每米 350 元进行结算。因工程量较小，且急切完工，便口头协议，未签订工程承包合同。（二）陈广仁承接工程后，召集了张毛子、康金才、林志铭、老乔、温孝先（死者）于事发前 5-6 天左右开始施工。在施工前，未对工人开展安全教育及讲解操作注意事项，只是在作业中口头告知员工要注意安全。（三）事发当日上午陈广仁到现场对当天的工作进行了安排，并一同在现场作业，直至中午下班回家吃饭，下午 14 时上班，陈广仁未至现场，只是交待张毛子临时管理。事故发后张毛子马上电话报告陈广仁，陈广仁在 14 时

6、 30 许赶到现场，并在 16 时许电话告诉中坊村书记姜水龙。随后便转入善后处理工作，次日与死者家属达成赔偿共识，并于下午对死者尸体火化处理。五、事故原因与性质（一）直接原因：沟渠两侧土质疏松，未经压实，开挖未形成安全边坡角，出现单侧塌方，致温孝先胸部以下被土埯埋，经 120 医护人员诊断为全身多处挫伤，救治无效死亡，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1.员工“三级”安全教育未落实。只有简单的口头教育，致使员工发现和处理生产安全事故隐患的能力不足，在现场明显存在安全边坡角过大的事故隐患时，仍继续进行作业。2.未制定作业操作规程，作业注意事项及安全技术交底不明。3.现场安全管理不到位。事发当时，承包人陈广仁未在作业现场进行管理，且未配置现场安全管理人员。现场也未设置相关安全警示标识。4.安全措施不到位。施工时未根据土质情况及沟渠深度形成安全边坡，且未采取必要的安全防护措施。（三）事故性质综上所述，根据国家安全生产相关法律法规规定，这是一起致 1 人死亡的生产安全一般责任事故。六、事故责任认定及对处理建议（一）陈广仁，中坊村宏达新村排水管施工项目承包人，未对该项目进行有效监督管理，未