丰台区城南嘉园益城园14号楼“6·30”一般生产安全事故调查报告.docx

1、丰台区城南嘉园益城园 14 号楼“630”一般生产安全事故调查报告2018 年 6 月 30 日，在丰台区城南嘉园益城园 14 号楼北京华联公益西桥购物中心，北京宇合园广告有限公司组织 VI 标识系统（灯光导视牌）安装过程中发生 1 起、死亡 1 人触电生产安全责任事故。此事故造成直接经济损失约 180 万元人民币。一、基本情况（一）相关工程情况1.VI 标识系统制作、安装工程由北京华联商厦股份有限公司丰台分公司（甲方）发包、北京宇合园广告有限公司（乙方）承包，双方于 2018 年 6 月 4日签订协议书。项目内容为室内 VI 标识系统制作、包装、运输、现场安装。项目总价款为 12.4407

2、万元人民币。双方约定：甲方向乙方提供必要的施工帮助，包括但不限于电源线路接驳等。2.装饰及机电改造工程由北京华联商厦股份有限公司丰台分公司发包、深圳市中鑫建筑装饰工程集团有限公司承包，双方于 2018 年 1 月 10 日签订合同。工程内容为地上一、二、三层，工程承包范围为施工图纸范围内的精装修、通风与空调、给排水、电气系统。发生事故时，已基本完工。（二）事故相关单位情况1.北京宇合园广告有限公司。2.北京华联商厦股份有限公司丰台分公司。3.深圳市中鑫建筑装饰工程集团有限公司。（三）行业、属地监督管理情况经了解，区商务委、南苑乡人民政府开展了安全生产日常监督管理工作。二、事故经过及救援情况20

3、18 年 6 月 30 日 1：30 左右，在丰台区城南嘉园益城园 14号楼北京华联公益西桥购物中心，北京宇合园广告有限公司组织 VI 标识系统（灯光导视牌）安装过程中，临时雇佣的作业人员张某某在室内一层西南侧天花板内接驳灯光导视牌的电源线时触电。现场人员拨打 999、110，急救医生赶到现场确认其死亡。事故发生后，区安全监管局、区公安分局、南苑乡人民政府等单位领导及相关工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。事故共造成 1 人死亡。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及

4、性质。（一）直接原因作业人员未穿戴作业所需要的防护用品（绝缘手套等）和接驳灯光导视牌的电源线处于带电状态是造成事故的直接原因。受北京市丰台区安全生产监督管理局委托，北京市特种设备检测中心对张某某触电原因进行检测、检验，于 2018 年 7月 24 日作出鉴定结论：根据现场勘查以及现场人员笔录陈述判断，张某某在连接灯光导视牌电源时，未按相关标准规定要求穿戴适应作业活动的个体防护用品，在未采取断电措施的状态下作业，剥线钳金属部分与带电外露金属芯线接触，同时其手部触及到剥线钳带电的金属部分，造成电流经过其手、身体、金属龙骨架入地，形成导电回路，具备触电条件。作业人员张某某（死者）等违反用电安全导则（

5、GB/T13869-2017）对人员的要求：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施。（二）间接原因1.北京宇合园广告有限公司未建立健全教育培训和特种作业等安全生产管理制度。作业人员张某某（死者）为临时雇佣，未经安全生产教育培训，未进行安全技术交底。作业人员张某某（死者）未取得特种作业操作证（电工证）。公司及现场管理人员未认真履行管理职责。2.北京华联公益西桥购物中心施工作业现场管理混乱。经查，VI 标识系统（灯光导视牌）的电源线由深圳市中鑫建筑装饰工程集团有限公司敷设，发生事故的灯光导视牌电源接驳由北京宇合园广告有限公司接驳，双方未签订安全生产管理

6、协议。深圳市中鑫建筑装饰工程集团有限公司项目管理人员未认真履行职责，项目经理长期不在岗。北京华联商厦股份有限公司丰台分公司负责施工作业现场管理的人员未认真履行职责，未对作业人员安全生产教育和培训情况、特种作业情况等进行审核；未督促制定安全措施对施工现场作业单位有效协调、管理。（三）事故性质根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。四、事故处理建议参照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：（一）北京宇合园广告有限公司现场负责王某某，未认真履行职责，安排未取得电工作业资格人员从事电源线接驳作业，对事故的发生负有直接责任。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。（二）北京宇合园广告有限公司经理郑某某，未认真履行管理职责，未建立健全安全生产管理制度，对事故的发生负有直接责任。区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。（三）北京宇合园广告有限公司未保证从业人员熟悉并掌握安全生产规章制度、安全操作规程及本岗位安全操作技能，电工作业人员未取得