北京金源时代购物中心“6.9”一般生产安全事故调查报告.docx

1、北京金源时代购物中心“6.9”一般生产安全事故调查报告2016 年 6 月 9 日 15 时 50 分左右，在海淀区远大路 1 号金源时代购物中心二层 235 号防火卷帘门处发生一起机械伤害事故。北京金源时代购物中心工程部维修工李文宇站在顶棚内维修 235 号防火卷帘门卷轴链条时，被挤压在卷轴与空调风道之间。现场人员立即拨打了 120 电话，李文宇经 120 抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区监察局、区总工会、区人力社保局、区房管局

2、等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并委托具备相关资质的专业机构对事故原因进行了鉴定，同时邀请区检察院参与事故调查。一、基本情况北京金源时代购物中心有限公司为有限责任公司（法人独资），成立于2002 年 1 月 18 日，法定代表人卢钟林，住所在北京市海淀区远大路 1 号金源时代购物中心六层 651 号，注册资本 5000 万元。具有物业服务企业资质证书。发生事故时，北京金源时代购物中心工程部维修工人李文宇，正在维修二层 235 号防火卷帘门。二、事故的经过及抢险救援情况2016 年 6 月 9 日 15 时 30 分，北京金源时代购物中心有限公司工程部维

3、修工李文宇和苗天武接到二层 235 号防火卷帘门发生故障的通知,二人到现场后，李文宇上到顶棚内，使用铁丝将卷帘门驱动链条捆绑固定，发现卷帘门不能正常升起。当李文宇第二次上到顶棚内对卷帘门进行维修时，苗天武听到李文宇的喊叫声，发现李文宇被挤压在防火卷帘门卷轴与空调通风道之间。发生事故后，现场人员拨打了 120 急救电话，并通过破拆将伤者救至地面。李文宇经120 急救人员现场抢救无效死亡。死者基本情况：李文宇，男，25 岁，河北围场满族蒙古自治县人。三、事故调查情况（一）现场勘验情况经查，事故现场位于北京市海淀区远大路 1 号北京金源时代购物中心二层235 号防火卷帘门处，该处顶棚内有两根东西向水

4、平放置的防火卷帘门卷轴，卷轴长约 3.5 米，直径约 100 毫米，两根卷轴通过驱动链条链接，在卷帘门卷轴上方约 20 厘米处，有一根南北向的空调通风管道，位于卷帘门北侧卷轴上方空调风道因挤压变形，底部有凹坑，侧面有凸起，空调风道底部与卷帘门北侧卷轴距离为 18 厘米。该防火卷帘门为电力驱动，其控制箱安装在吊顶内，卷帘门卷轴西北侧墙上，控制箱门上有 3 个按钮，分别标有上行、停止、下行标识，分别控制卷帘门的起升、停止和降落。勘验时上行按钮处于闭合状态，停止和下行按钮处于断开状态。3 个按钮表面均因粘有油漆涂料卡阻，无法自动弹出断开。当上行按钮闭合无法自动弹出断开时，按停止按钮，电机继续运行。（

5、二）其他调查情况经查，在解救李文宇过程中和事故发生后，无人触碰控制柜操作按钮。因此，上行按钮的闭合，符合李文宇在进入吊顶内维修卷帘门链条过程中，按压上行按钮，卷帘门卷轴旋转，直至将李文宇上身被挤压在卷帘门卷轴和空调风道之间，造成事故的实际情况。四、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合专业机构出具的鉴定报告及公安机关出具的死亡证明，经分析，查明了事故原因及性质。（一）事故的直接原因专业机构的鉴定结论显示事故的直接原因是：“由于李文宇在维修防火卷帘门的链条时，未对该设备运行特性有足够的认知，对自身所处的空间环境

6、没有保留有足够的安全距离，即启动防火卷帘门上行按键，卷轴转动，导致其上身挤压在防火卷帘门的卷轴和空调风道之间，导致事故发生。”（二）事故的间接原因疏于安全教育培训是事故发生的间接原因。北京金源时代购物中心有限公司疏于对李文宇的安全教育培训，致使其未掌握防火卷帘门维修的安全操作技能，冒险从事卷帘门维修作业，为事故的发生埋下了隐患。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是疏于安全教育培训造成的一起一般生产安全责任事故。五、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：北京金源时代购物中心有限公司疏于对防火卷帘门维修人员的安全教育培训，致使其未掌握防火卷帘门维修的安全操作技能，冒险从事卷帘门维修作业，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议区安全监管局，依法对北京金源时代购物中心有限公司进行行政处罚。