曲阳县卫宸建筑劳务有限公司“8·30”一般生产安全事故调查报告.docx

1、曲阳县卫宸建筑劳务有限公司“830”一般生产安全事故调查报告2022 年 8 月 30 日凌晨 1 时 30 分左右，位于大兴区黄村镇丰园路与芦东路交界处向北 480 米东侧 350 米空场处，工人在进行混凝土轨枕吊装作业过程中发生一起起重伤害事故，造成 1 名工人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法 北京市生产安全事故调查处理工作规则等有关法律法规和文件要求，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会，黄村镇人民政府组成的“830”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实

2、事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位情况1.发包单位：中铁十二局集团第一工程有限公司永济装备科技分公司（以下简称永济分公司），成立于 2022 年 8 月 16日，注册在山西省运城市永济经济技术开发区科技二路东 2号，负责人薛智峰，统一社会信用代码 91140866MA7XGNGNX7。主要经营范围：建筑工程机械与设备租赁；凭总公司授权开展经营活动等。2.承包单位：曲阳县卫宸建筑劳务有限公司（以下简称卫宸劳务公司），成立于 2015

3、 年 1 月 26 日，注册在河北省保定市曲阳县恒州镇东大街村，注册资本 500 万元，法定代表人郑卫东，统一社会信用代码 91130634329764196T。主要经营范围：建筑劳务分包。（二）事发项目基本情况2019 年京霸铁路一标项目完工后，铁路沿线遗留一些废旧材料，中铁十二局集团第一工程有限公司（以下简称第一工程公司）作为参建单位一直未对废旧材料进行处理。2022 年 8月 16 日，第一工程公司成立了永济分公司（永济分公司为第一工程公司所属非法人公司），开始将京霸铁路沿线的废旧材料集中回收在事发场地位置，为方便废旧材料运输出京，永济分公司安排卫宸劳务公司在夜间进行废旧材料的装载运输。

4、（三）合同关系情况2022 年 8 月 18 日，永济分公司与卫宸劳务公司签订承包合同，双方约定由卫宸劳务公司对位于大兴区黄村镇李营村旧材料堆放场内的材料进行看管、堆码、装卸，并将有用材料运输至山西运城市永济县永济分公司场区内，工期自2022 年 8 月 18 日至 2022 年 12 月 31 日，合同价款为 30 万元。（四）现场吊装作业基本情况事发现场使用轮式装载机进行吊装作业，该设备额定载重量5000kg，发动机功率 162kw，最高设计车速 36km/h，整备质量 17000kg，外形尺寸 8320mm*3000mm*3380mm。现场使用的吊具为施工单位自制，由钢丝绳和自制环扣组成

5、，每套吊具有 8 个环扣。进行吊装作业时，工人将吊具挂在装载机铲斗的铲齿上（铲齿上焊有倒钩），环扣套在混凝土轨枕两侧的螺栓上，每个混凝土轨枕套 2 个环扣，每次吊装 4 根混凝土轨枕。事发时吊装作业是将东南角一侧的混凝土轨枕堆（共6 层，每层 4 根）向西侧吊运 4 米左右。二、事发经过及救援情况2022 年 8 月 30 日凌晨 1 时左右，杨某安排司机于某，工人高某、冯某、沈某、刘某进行混凝土轨枕吊装作业。沈某、刘某负责在混凝土轨枕堆西侧挂钩，高某、冯某负责在混凝土轨枕堆东侧挂钩。作业至 1 时 30 分左右，司机于某在调整装载机铲斗停到混凝土轨枕堆上方时，突然发现铲斗左侧有人影，便立即上

6、升铲斗，随后发现有人趴在混凝土轨枕堆上，便将装载机向后倒退，现场人员发现刘某受伤倒地便大声呼救，并拨打 120 求救，120 到达现场后确认刘某已死亡。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因工人冒险作业经查，工人刘某在司机调整装载机铲斗时贸然进入铲斗下方进行挂钩作业，司机于某在发现有人影出现后，为避免铲斗伤人，紧急上升铲斗，导致 1 根一侧已挂钩成功的混凝土轨枕单侧升起与刘某发生碰撞，造成其死亡，工人冒险作业是事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.生产场所环境不良经查，工人在凌晨 1 时左右进行吊装作业，现场未配备吊装作业所需的照明设备，司机依靠装载机车灯照明进行吊装，照明条件不能满足作业需要。同时，吊装作业以装载机作为起重吊装设备，装载机铲斗在下落过程中，司机在驾驶室内视线受阻，有盲区出现，不能准确观察作业现场人员挂钩情况。2.吊装作业不规范经查，承包单位未按照法律法规要求制定作业方案；未落实安全交底，向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容；未配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品和安全警示标志等。3.安全生产教育培训不到位经查，承包单位未按法