海淀区万寿寺路1号院“6.29”一般生产安全事故调查报告.docx

1、海淀区万寿寺路 1 号院“6.29”一般生产安全事故调查报告2016 年 6 月 29 日 9 时 19 分左右，在海淀区万寿寺路 1 号院北京舞蹈学院消防中控室及监控设备升级改造项目施工现场发生一起高处坠落事故。北京迅达成消防工程有限责任公司（以下简称：迅达成公司）在教学主楼 6 层大厅夹层内测试烟感报警器点位时，一名负责记录的作业人员不慎踩空坠落至地面，坠落高度约 3.6 米。现场人员立即拨打了 120 急救电话，伤者被 120 急救人员送到海淀医院救治，后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安

2、全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区监察局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，同时还邀请区检察院参与事故调查。一、基本情况北京舞蹈学院为建设平安校园“六位一体”管理服务系统，决定将校园内原有的消防中控室报警功能整合到学院安防监控室，对消防报警系统联网和消防水压检测系统进行升级改造。2016 年 6 月 2 日，北京舞蹈学院与迅达成公司签订了北京舞蹈学院消防中控室及监控设备升级改造项目施工合同。2016 年 6 月 6 日，双方签订了建设工程安全责任协议书。2016 年 6 月 1

3、0 日，迅达成公司施工人员进场施工。迅达成公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 1997 年 1 月 3日，法定代表人茹彬，住所在北京市顺义区南法信镇府前街 47 号，注册资本2000 万元人民币。具有消防设施工程专业承包壹级资质和全生产许可证。事故发生时，迅达成公司施工人员正在教学主楼 6 层大厅夹层内测试烟感点位。二、事故的经过及抢险救援情况2016 年 6 月 29 日 8 时 30 分左右，依据项目进度要求，罗先祥带领王迎迎来到教学主楼测试各楼层夹层内的烟感报警器。罗先祥和王迎迎从教学楼管理员处拿到 5、6 层夹层钥匙后，通过教学楼西侧的 2#楼梯进入到 6 层走廊上方的夹层

4、，携带烟枪，在手机照明下测试烟感报警器。王迎迎负责用烟枪对烟感报警器器放烟，罗先祥负责与中控室沟通并记录该报警器的编号和位置。9 时左右，在测试完六层大厅夹层东侧一个烟感报警器后，罗先祥发现西北侧还有一个未测试的烟感报警器，便告知王迎迎，并前往夹层西北侧，结果不慎踩空，砸穿矿棉板吊顶摔落到 6 层地面，坠落高度约 3.6 米。现场人员立即拨打了120 急救电话和 110 报警电话。伤者被 120 急救人员送到海淀医院救治，后经抢救无效死亡。死亡人员基本情况：罗先祥，男，52 岁，河南省新县人。2016 年 1 月 1 日，迅达成公司与罗先祥签订了劳动合同。三、事故调查情况（一）事故现场情况经现

5、场勘验，教学主楼 6 层上方设有夹层，通过 6 层西侧 2#楼梯可进入夹层连廊，连廊地板为建筑楼板，北侧有采光窗，连廊东侧尽头与 6 层大厅夹层相连通。大厅夹层东西向长 15 米，南北向宽 12.1 米，高 1.65 米，夹层南侧沿东西向设有 L 型钢筋焊接的无护栏马道，供人员通行。马道宽约 1.5 米，马道下约 0.5 米为 6 层矿棉板吊顶，马道另一端与教学楼东侧 1#楼梯相连，有锁闭的防火门。6 层大厅夹层内设有 4 个烟感报警器，东西方向各设有 2 个，分别位于马道两侧。大厅夹层内无采光及照明设施。教学楼 6 层大厅中部的矿棉板吊顶破裂脱落。教学楼 6 层监控录像显示：2016 年 6

6、 月 29 日 9 时 19 分，6 层大厅中部的矿棉板吊顶破裂，罗先祥随即坠落至 6 层地面。（二）事故相关管理情况1.工程情况经查，北京舞蹈学院消防中控室及监控设备升级改造项目施工内容为：建设消防报警主机联网平台、消防水位监测系统（不包含新建基础设施）。因北京舞蹈学院原有的消防报警系统中缺少消防报警点位图，迅达成公司需要依据学院提供的教学主楼等建筑平面图，查找和测试原有的烟感报警器，绘制新的消防报警点位图录入到消防平台管理系统中。2.作业管理情况罗先祥和王迎迎进行教学主楼 6 层夹层烟感报警器测试作业过程中，不熟悉作业环境，未使用任何安全防护设施，冒险进入 6 层大厅夹层作业。迅达成公司在施工组织设计方案中，未依据 6 层大厅夹层作业环境特点，告知施工人员作业场所存在危险因素，未给施工人员配备照明设施和安全带，未明确报警器测试作业的安全防护措施。四、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故的直接原因冒险作业是事故发生的直接原因。罗先祥不熟悉教学