西城区广安门外大街305号“10·21”一般生产安全事故调查报告.docx

1、西城区广安门外大街 305 号“1021”一般生产安全事故调查报告2017 年 10 月 21 日 10 时许,西城区广安门外大街 305 号广源小区发生一起坍塌事故，造成北京四海振富装饰中心作业人员袁某死亡。事故发生后，区领导和区政府办、安监、公安、房管、城管、住建、街道等部门领导和工作人员赶赴现场组织抢险工作和事故调查工作。根据区领导指示，一是属地街道和派出所成立机构，做好 300 多户居民的解释工作，维护小区内的稳定；二是区宣传部密切关注网络舆情信息；三是街道和公安督促物业公司落实民生保障工作，第一时间恢复供水，小区居民情绪稳定；四是做好家属善后工作，国家机关事务管理局、北京国联同利物业

2、管理中心和北京四海振富装饰中心明确分工，做好死者家属安置补偿赔偿等；五是区安全监管局牵头成立事故调查组，从严从实做好事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区安全监管局和公安西城分局、区人力社保局、区总工会、区法制办、广安门外街道办事处等部门组成西城区广安门外大街 305 号“1021”一般生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心和北京盛唐司法鉴定所对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。一、事故基本情况广源小区位于北京西城区广安门外大街 305

3、号，西邻北京西客站，东邻广安门桥，总占地面积 8.14 万平方米，总建筑面积 38.8 万平方米，分为东区和西区，是目前国家机关事务管理局管理下的最大的中央国家机关公务员集中住宅小区。小区由国家机关事务管理局下属中央国家机关公务员住宅建设服务中心的北京国联同利物业管理中心管理。小区内消防系统老化，东区消防系统无法联动，西区虽能联动但管道漏水，无法保证水压。经中央国家机关公务员住宅建设服务中心批准，北京国联同利物业管理中心委托北京四海振富装饰中心对小区的消防管道进行抢修。北京四海振富装饰中心制定了进度计划、施工组织设计以及施工现场布置图等方案，2017 年 10 月 2 日开工，计划 10 月

4、22 日结束，预计工期 20 天。北京国联同利物业管理中心，1995 年 7 月 11 日成立，注册地址：西城区和平里东街民旺 25 号楼，经营范围：食品，冷饮（仅供办理分支机构使用）；接受委托从事物业管理；房地产信息咨询（不含中介服务）；销售百货、五金、交电、针纺织品、建筑材料、化工产品（不含化学危险品）；停车场经营；供暖服务。北京四海振富装饰中心，2005 年 6 月 29 日成立，注册地址：延庆区四海镇海子口村，经营范围：专业承包。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）二、

5、事故发生经过及抢救情况2017 年 10 月 2 日，北京四海振富装饰中心进场，在广源西区 1 号楼西侧开始挖沟查找漏水点，经过 3 天开挖找到漏水点。10 月 6 日完成此段管线抢修，当日打压试水，在 1 号楼东侧草坪中又发现新漏水点。10 月 9 日，经过抢修消防管线水压基本稳定。10 月 19 日，消防管线水压和自来水压均下降，北京四海振富装饰中心根据北京国联同利物业管理中心要求，再次组织人员对原施工组织设计施工方案外的新的漏水点抢修。10 月 20 日，施工人员在 1 号楼西南侧地面渗水点开挖寻找漏水点，10 月 21 日早 7 点 40 分，北京四海振富装饰中心现场负责人纪某某安排袁

6、某等 7 人进行抢修作业，袁某、刘某某二人在管沟内挖土，袁某在刘某某的后方，其它人员在地面运土、破除地表、供料等作业。沟槽开挖长度约 20 米，沟深约 2 米，沟底宽约 1.5 米，沟顶破除混凝土路面宽1.2 米。当日上午 10 点多，北侧管沟壁发生坍塌，坍塌范围长约 3.0 米，深1.8 米，坍塌土方量约为 2.4 立方米。听到喊声后，地面作业人员快速下到沟内，看到袁某肩部以下被坍塌土方掩埋，面部朝下倒在沟底消防管道上，处于昏迷状态，立即进行施救，并随即拨打 119 和 120。119 和 120 同时赶到，作业人员与消防员一起将袁某抬至地面，放在急救车上进行抢救，经现场抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因违反安全操作规程是该起事故的直接原因。给水排水管道工程施工及验收规范GB 50268-2008 第 4.3.1 条要求：不良土质地段沟槽开挖时采取护坡和防止沟槽坍塌的安全技术措施；第 4.3.4条要求：堆