北京北方上菱电梯工程有限公司 “12.2”一般生产安全事故调查报告.docx

1、北京北方上菱电梯工程有限公司“12.2”一般生产安全事故调查报告2017 年 12 月 2 日 17 时 30 分许，在朝阳区建外地区的北京市 CBD 核心区Z2b 地块商业金融项目发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 149 万元(含赔付死者家属 119 万元）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局、区住建委、区质监局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局、区住建委、区质监局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

2、效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程的基本情况北京北方上菱电梯工程有限公司，注册住所为北京市朝阳区将台乡驼房营路 8 号新华科技大厦 13 层 1303 室，注册资本 300 万元，总经理胡平，公司类型为有限责任公司(法人独资)，经营范围为电梯安装；技术服务；技术咨询等。该公司已取得特种设备安装改造维修许可证（乘客电梯、载货电梯、自动扶梯等）。北京市 CBD 核心区 Z2b 地块商业金融项目，建设单位为北京三星置业有限公司，总承包单位为中建一局集团建设发展有限公司，电梯安装单位为北京三菱电梯有限公司，电梯委托安装单位为北京北方上菱电梯工程有限公司，监理单位为北京帕克国际工程

3、咨询股份有限公司。建设单位、总承包单位、电梯安装单位、电梯委托安装单位、监理单位分别签订了相关合同。二、事故经过2017 年 12 月 2 日，在朝阳区建外地区北京市 CBD 核心区 Z2b 地块商业金融项目工地，北京北方上菱电梯工程有限公司该项目班长朱静伟安排罗贤发（男，47 岁，贵州人）、罗来举两名工人组装高区电梯厅 17#-20#门滑块和厅门门套，17 时 30 分许，工友发现罗贤发坠入 24#电梯井道工作平台（2 层位置），后经 120 急救人员现场确认罗贤发死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2017病鉴字第 1039 号）鉴定意见为：“罗贤发符合高坠致颅脑损伤

4、而即时死亡”。三、事故的原因和性质（一）事故的直接原因工人罗贤发违章作业，是导致事故发生的直接原因。经现场勘查，在 45 层电梯厅发现有罗贤发的水杯和一把三角钥匙，电梯厅南北两侧各有三个电梯厅门。通过对现场相关人员调查询问，事发后有两名工人发现 45 层 24#电梯厅门(南侧)呈半开启状态，为避免发生次生事故遂将该电梯厅门关闭。结合现场勘查及调查情况，调查组综合分析认为：罗贤发违规打开 45 层 24#电梯厅门，失足坠入电梯井道，导致事故发生。经调查，罗贤发为杂工，事发时的工作为在高区电梯井道外进行电梯厅门门套组装作业，并不需要打开电梯厅门。（二）事故的间接原因1.北京北方上菱电梯工程有限公司

5、总经理强胜，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京北方上菱电梯工程有限公司未认真按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人安全意识不强，违章作业，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）工人罗贤

6、发违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于罗贤发已死亡，故不再追究其责任。（二）北京北方上菱电梯工程有限公司总经理强胜，作为该单位的主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，没有及时发现并消除现场作业人员违章作业的生产安全事故隐患。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予强胜处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（三）北京北方上菱电梯工程有限公司未认真按法定要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使现场工人安全意识不强，违章作业，导致事故发生。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京北方上菱电梯工程有限公司罚款的行政处罚。五、建议和措施（一）北京北方上菱电梯工程有限公司应加强现场作业人员的安全教育培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能