“2·20”氮气窒息事故.doc

1、“220”氮气窒息事故2006 年 2 月 20 日 10 时 20 分左右，某石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司在对该局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统进行检修作业时，发生氮气窒息事故，造成 3 人死亡。一、事故经过该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为 5 万吨/年液氨，合成氨装置火炬系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。2005 年 11 月试投产运行，2006 年 1 月 1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2 月 19 日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。2006 年

2、2 月 20 日上午，化建公司球罐公司经理马某等 4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约 500mm 深的积水。10 时 20 分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即又晕倒在罐内。此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”

3、电话，并向上级有关部门进行汇报。消防队员和 1 20 救护人员将马某等 3 人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。法医鉴定，3 人均为氮气窒息死亡。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。（三）管理原因（三）管理原因1、临时性检维修项目生产组织混乱。合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。

4、球罐公司在施工作业前没有按生产程序报告并自行组织进罐检查，也没有按照化工检修项目要求办理进罐许可手续。2、建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格，火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统无人登记、阻拦；水封罐充氮气保护未用螺栓把紧人孔，未设置安全警示，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。（化工集团内部治安保卫工作管理规定第三十三条规定，施工单位施工前，凭公司（集团）所属各单位施工主管部门签发的施工作业审批单、安全施工作业许可证，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。第三十七条规定，出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证

5、出入，出入门岗要主动出示。）3、施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。在进入水封罐前没有申请办理进入有限空间安全作业证，未对有毒有害气体采样分析，没有采取防护措施。违反化建公司安全技术操作规程及执行标准中的“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”等有关规定，以及石油化工检修现场安全管理制度和特殊作业报告制度对进入有限空间作业的安全管理程序和要求。也

6、违反甲醇分公司安全管理规章制度中关于装置、设备停工检修和抢修的安全管理要求。4、基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对安全工作重视不够，违反规定，对现场失控漏管。三、事故性质及责任追究（一）事故性质（一）事故性质中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认定：该起事故为重大安全生产责任事故。（二）责任追究（二）责任追究事故发生后，该局按照中油集团公司强化安全生产七项措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二个单位行政正职的职务，接受事故调查。该起事故共有 8 人受到行政处分，2 人被撤职，1 人被行政记大过，4 人被行政记过，1 人被行政警告，其中，受到处理的处级干部 4 名，科级干部 4 名。四、事故教训（一）基层管理人员安全技术素质较低，安全意识淡薄。（一）基层管理人员安全技术素质较低，安全意识淡薄。必须加大对基层管理人员的安全培训教育，切实提高基层管理人员的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层管理人员违章，完善对基层管理人员的监督约束机制。（二）化工装置和危险区域管理不严。（二）化工装置和危险区域