鄂钢能源动力厂“10.18”煤气中毒事故.doc

1、鄂钢能源动力厂“10.18”煤气中毒事故2008 年 10 月 18 日 14 时 35 分左右，鄂钢能源动力厂热力车间锅炉区域发生一起煤气中毒事故，造成能源动力厂燃气车间煤气防护工熊学华(男，45 岁)、金恢学(男，31 岁)、余自伟(男，34 岁)、杨杰(男，36 岁)4 人死亡；同时逸散的煤气还造成热力车间 9 名职工和 1 名外协人员轻度煤气中毒。事故经过10 月 18 日上午，能源动力厂生产科安排热力车间开 3#锅炉，10 时 40 分 3#锅炉并气，10 时 45 分停 6#锅炉，同时燃气调度通知燃气车间副主任何耀文安排煤气防护人员关闭通往 6#锅炉 DNl200 高炉煤气手动眼镜

2、阀。何耀文随即电话通知煤防班副班长熊学华下午带领当班煤防工实施关阀停气作业。14 时 20分能源动力厂燃气车间煤气防护班副班长熊学华带领金恢学、余自伟、杨杰 3 名煤气防护工分别佩带空气呼吸器，熊学华还携带 1 部便携式一氧化碳报警器，在热力车间 6#锅炉离地面约20m 高的顶层平台从事停煤气作业，热力车间汪小明现场配合。现场人员按照停煤气作业规定，先关闭眼镜阀前面的蝶阀，再开始关闭眼镜阀。当松开眼镜阀法兰时，由于眼镜阀阀板改为手动葫芦拉动，阀板翻动失控下坠，将正在阀板下方作业的煤气防护工佘自伟头部击伤，在阀板未关闭到位煤气大量泄漏的情况下，熊学华、金恢学、杨杰将佘自伟抬至 5#锅炉炉顶走道平

3、台后，误认为已到无煤气的安全区域，熊学华、金恢学、杨杰 3 人摘掉空气呼吸器，对余自伟进行施救。随即金恢学边下 5#锅炉斜梯，边用手机向燃气车间副主任何耀文报告说：“出事了，快来”。这时大量煤气从尚未完全关闭的眼镜阀处持续外泄，熊学华、金恢学、杨杰当场中毒昏倒。站在 4#锅炉炉顶平台负责现场配合的热力车间锅炉工汪小明也中毒。何耀文接到报告后，立即赶到观场，他发现随身携带的一氧化碳报警器严重超标报警，随即跑到 6#锅炉值班室向热力车间副主任李大平借来空气呼吸器，再次跑向眼镜阀平台作业区，在5#锅炉顶部平台发现多人倒在平台上，同时发现还有大量煤气泄漏，便迅速跑下平台，向厂调度室值班长王亨祥和燃气车

4、间主任金灿报告：“6#锅炉现场煤气中毒，立刻派人施救”。调度室接到何耀文报告后，迅速向鄂钢 120 求救；同时通知厂领导及相关人员，组织现场人员对中毒人员进行施救，启动煤气泄漏事故应急救援预案，通知 4#、7#锅炉止火和老净化关掉 4#、6#、7#锅炉主管 DNl800 水封阀。14 时 50 分左右DNl800 阀门关闭，切断煤气来源，现场煤气泄漏得到完全控制。燃气车间金灿、黄建平、何耀文立刻从各班抽调救援人员及空气呼吸器、煤气报警器组成现场救援队对中毒人员进行施救，15 时 20 分所有中毒人员均被送往鄂钢医院和市中心医院紧急救治。经多方努力，熊学华、金恢学、佘自伟 3 人抢救无效于当天死

5、亡，杨杰经抢救无效于 10 月 22 日死亡，其余 10 名中毒人员经救治后于当月陆续痊愈出院。事故发生后，鄂钢公司集中所有人力物力进行抢救，立即成立伤员抢救和现场处理、事故善后.事故调查等三个工作组，组织相关单位对现场采取隔离措施，停用锅炉区域煤气，采取氮气置换等措施，确认现场得到有效控制，防止了事故的进一步扩大。省委省政府李鸿忠省长当即作出三条指示，要求全力抢救伤员，并责成卫生厅派专家当晚赴鄂钢公司指导救治。集团公司总经理邓崎琳、党委书记王炯、副总经理彭辰接到事故报告后，率集团公司相关部门负责人赶赴现场，察看了现场情况后，并到医院逐一看望了伤员，要求鄂钢公司全力做好抢救、善后、事故调查及生

6、产稳定等工作。省国资委、市政府、省安监局，市安监局接到报告后，也立即赶到现场，一同指挥、组织有关抢救、善后事宜。事故原因事故发生后，湖北省、鄂州市立即成立了鄂钢“10.18”事故调查组，集团公司由安环部牵头，组织集团公司工会、组织人事部、纪委监察室、企管部、股份公司生产技术部、股份公司能动总厂、鄂钢公司等成立调查组。调查组分设专家技术、现场调查、管理资料三个专业小组进行了认真调查。调查组经过现场物证取证、确认；从技术角度查阅 4#、6#锅炉设备、高炉煤气运行记录；分析蝶阀、眼镜阀设备结构、工艺技术参数；询问目击者、事故相关人员，召开分析会，确定本次事故的原因如下：(一)直接原因停煤气作业人员熊学华等 4 人在操作眼镜阀阀门前，没有将眼镜阀前面的煤气蝶阀关闭到位；用于翻动眼镜阀阀板的手动葫芦改变了原有翻动的方式，在松开眼镜阀法兰后，眼镜阀阀板失控下坠，击中佘自伟头部，此时由于煤气压力过大，大量煤气从眼镜阀外泄，眼镜阀关闭至 3/4 处，在作业末完成的情况下，熊学华、金恢学、杨杰 3 人将佘自伟抬到 5#锅炉炉顶平台走道，误认为已进入安全区，摘掉空气呼吸器而吸入煤气，是导致煤气中毒事故发生