济南齐鲁天和惠世制药有限公司 “4·15”重大着火中毒事故调查报告.docx

1、济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故调查报告2019 年 4 月 15 日 15 时 10 分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成 10 人死亡、12人受伤、直接经济损失 1867 万元。事故发生后，国务院、应急管理部和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇、应急管理部党组书记黄明、省委书记刘家义、省长龚正等领导同志分别作出批示指示，要求全力做好事故处置和伤员救治工作，尽快查明原因，依法严肃问责,全面排查整治风险隐患，严防同类事故发生。国务院安委会下发了重大生产安全事故查处挂

2、牌督办通知书（安委督20193 号），对该起事故查处实行挂牌督办。应急管理部迅速派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查工作。省应急管理厅等部门立即派出工作组，指导、协助事故抢险救援、伤员救治和善后处理等工作。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法规规定，省政府 4 月 15 日批准成立了由省应急管理厅牵头的济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故调查组，省公安厅、省总工会、省工业和信息化厅、省住房和城乡建设厅、辽宁省应急管理厅和济南市政府派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组

3、，同时邀请化工安全专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、鉴定试验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。省纪委省监委高度重视，及时成立了济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大事故专门工作组，派员提前介入，参加事故调查组有关会议，根据事故调查组移交的线索材料，经过深入调查，依规依纪对相关责任人提出了党纪政务处置意见。现将有关情况报告如下：一、事故企业及相关

4、情况（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况（一）齐鲁天和惠世制药有限公司基本情况齐鲁天和惠世制药有限公司（以下简称天和公司）成立于2006 年，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；公司地址：济南市历城区董家镇 849 号；注册资本 61250 万元，固定资产 13.8 亿元，现有员工 2360 人，法定代表人李保勇。公司内设 4 个化学合成车间、1 个回收车间和 6 个冻干车间，以及 6 个生产辅助部门。天和公司主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类原料药、-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。主要产品有他唑巴坦、羟基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑仑、

5、硫酸阿米卡星等。其中，一车间生产硫酸阿米卡星的副产物六甲基二硅醚，属于危险化学品。安全生产许可证编号：鲁 WH 安许证字2018010192；许可范围：六甲基二硅醚 1080 吨/年；有效期至 2019 年 9 月 28日。1.1.事故车间基本情况：事故发生在四车间地下室，正在进事故车间基本情况：事故发生在四车间地下室，正在进行行-15-15冷媒系统管道改造；事故发生时，四车间正常生产。冷媒系统管道改造；事故发生时，四车间正常生产。（1）车间建设情况。四车间为冻干无菌车间，建设时的登记备案名称为冻干车间 GMP 扩产改造项目，2008 年 1 月建成投产。生产“邦达”（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）

6、冻干原粉 20 吨/年、冻干制剂 6200 万支/年（1.125g/支）。设计单位：山东省医药工业设计院；施工单位：江苏省建工集团有限公司；监理单位：济南市历城区建设工程监理服务中心。2006 年 11 月 15日取得济南市发展和改革委员会颁发的建设项目登记备案证明（济发改工交备200653 号）；2006 年 11 月 16 日取得济南市历城区建设委员会颁发的建设工程规划许可证（2006年第 0902 号）；2008 年 1 月 7 日由济南市公安消防分局出具消防验收合格意见书（济公消（建验）字2008第 00017 号）；2010 年 12 月 31 日取得济南市环境保护局出具的验收意见（济环建验201051 号）。（2）生产工艺简述。将哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氢钠加入反应罐内在低温下进行成盐反应，配置成溶液；溶液经除菌过滤，灌装至冻干盘，在冻干机内进行冻干，冻干完毕后整粒，真空转移至混粉机，经混粉后使用自动分装机分装入铝桶（冻干原粉）/玻璃瓶（冻干制剂）。反应罐夹套使用的冷媒为-15乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入缓蚀剂等添加剂，起到防腐蚀、防结垢等作用，循环使用，定期补加