湖北惠生药业有限公司“9.18”爆炸燃烧一般事故调查报告.docx

1、湖北惠生药业有限公司“9.18”爆炸燃烧一般事故调查报告2017 年 9 月 18 日，湖北惠生药业有限公司（以下简称惠生药业）加成车间发生爆炸后起火，建筑物过火面积 800 平方米，无人员伤亡，造成直接经济损失 292 万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，要求查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）等规定，经市人民政府批准，于 10 月 8 日成立了由市安监局党组书记、局长郑耀英同志为组长，市安监局、市监察局、咸宁高新区、市公安局、市公安消防支队、市食药监局、市环

2、保局、市农业局、市总工会等单位和有关人员为成员的湖北惠生药业有限公司“9.18”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请咸宁市人民检察院派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位基本情况惠生药业成立于 2009 年 11 月 24 日，是由湖北广济

3、药业股份有限公司控股投资 87.5%新建的一家现代化医药原料药生产企业。公司工商营业执照统一社会信用代码为 69514689-X，法定代表人为郑早亮，注册地为湖北省咸宁市经济开发区长江产业园内，注册资本 6000 万元。企业具有湖北省食品药品监督管理局颁发的药品生产许可证资质(编号：鄂 20160066，有效期至 2020 年 12 月 31 日，许可范围：原料药)；中华人民共和国农业部颁发的饲料添加剂生产许可证（编号：饲添（2012）3257，有效期至 2017 年 12 月 18 日，产品名称：维生素（1）：维生素 B6）。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况（一）事故发生经过（一）事

4、故发生经过2017 年 9 月 18 日 22 点 36 分，惠生药业加成车间东外墙废气回收管道爆炸起火，快速蔓延，车间值班员工发现后，迅速开展灭火自救并报警，消防等相关部门快速处置，截至 19 日凌晨 1 点左右，明火被扑灭。（二）事故报告、应急救援和善后处理情况（二）事故报告、应急救援和善后处理情况9 月 18 日 22 点 38 分，惠生药业主要负责人和相关人员人接到事故报告后迅速赶到公司，启动安全生产应急预案，采取措施组织救火、疏散员工，并及时向市主管部门报告。22 点 43分，惠生药业将事故报告市政府应急办公室，市委、市政府领导，市安监局、咸宁高新区、市消防支队迅速赶赴事故现场，成立

5、现场指挥部，统筹开展各项应急处置和抢险工作，并将事故报告省有关职能部门，发布新闻通稿，做好舆情应对。市环保局、市药监局、市畜牧局等单位及时赶赴现场。9 月 19 日上午，市安监局对该企业下达了现场处理措施决定书，责令该企业停产停业整顿，对生产区域采取停止供电措施。惠生药业成立事故调查处置组与安保组，积极配合相关主管部门对事故原因进行调查分析，同时做好安全保卫工作；制定灾后安全巡查制度，防止跑冒滴漏以及二次污染，做好巡查记录，重点保护库区和罐区安全；对公司现有原辅料进行统计，对车间内暂存的原辅料全部退库；对反应釜内的混合料密切关注其温度变化，每小时做巡查记录，确保关停期间安全。三、事故原因及性质

6、（一）直接原因（一）直接原因加成车间东外墙废气回收 PP 材质管道老化，接头处产生裂口，管道废气中的易燃物质发生泄漏，导致周围易燃气体密集，遇监控视频配电箱内继电器开闭合过程产生的电火花发生爆燃，引发火灾。（二）间接原因（二）间接原因1.1.惠生药业安全生产意识淡薄，主体责任不落实。惠生药业安全生产意识淡薄，主体责任不落实。一是擅自改造环保设施；二是对废气回收设施检查不力、管理不到位；三是监控设施设计存在缺陷，配电箱未采用防爆电器且安装位置不符合要求；四是未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患。2.2.咸宁市食品药品监督管理局监管失职。咸宁市食品药品监督管理局监管失职。认识不到位，认为管食品药品安全就是管食品药品质量安全，日常监管侧重食品药品质量监管，对惠生药业的安全生产监管不到位。3.3.咸宁市畜牧兽医局监管失职。咸宁市畜牧兽医局监管失职。一是与咸安区畜牧局之间安全监管职责不清。二是对惠生药业的安全监管侧重督促教育培训、文件的上传下达，2017 年至事故发生时没有赴惠生药业开展安全生产相关检查，监管不到位。4.4.咸宁市环保局高新区分局监管失职。咸宁市环保局高新区