邵阳县鑫盛建筑施工劳务有限公司 “9.28”高处坠落事故调查报告.docx

1、邵阳县鑫盛建筑施工劳务有限公司“9.28”高处坠落事故调查报告2020 年 9 月 28 日 13 时 30 分左右，邵阳县鑫盛建筑施工劳务有限公司在芙蓉大道快速化改造（湘潭段）工程项目红易沪昆跨线桥 15 号桥墩安装悬挑式操作平台时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、昭山示范区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和

2、综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，邵阳县鑫盛建筑施工劳务有限公司“9.28”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 9 月 28 日中午 12 时 50 分左右，在湖南省第四工程有限公司第六分公司芙蓉大道快速化改造湘潭段工程项目（以下简称“芙蓉大道快改项目”）红易沪昆跨线桥 15 号桥墩工地上，劳务分包单位邵阳县鑫盛建筑施工劳务有限公司（以下简称“鑫盛劳务公司”）张拉班组作业人员周某平（湖南

3、双峰县人，殁年 55 岁）、吴某胜、周某辉、朱某文准备在 15 号桥墩位置的桥面上先安装一个悬挑式操作平台（以下简称“操作平台”），再在操作平台内对 15 号桥墩盖梁钢绞线进行张拉作业。吊车司机谭某飞起吊并配合安装操作平台，朱某文在地面负责将操作平台钩挂至吊钩上。周某平、吴某胜、周某辉通过桥墩爬梯到跨线桥桥面，谭某飞将操作平台起吊至离地面约16 米高的盖梁处时，操作平台被盖梁伸出来的钢绞线卡住，吴某胜、周某辉分别用手扶住操作平台上的悬挑梁站在桥面，周某平未系挂安全带从桥面爬至操作平台内用手反推钢绞线，企图将操作平台推出来时不慎坠落至地面。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况

4、朱某文发现周某平坠落到地面后立即拨打电话报告原班组长贺某华，同时于 13 时 32 分左右拨打 120 急救电话，吴某胜、周某辉发现周某平坠落仰面躺在地面后，立即通过桥墩爬梯下到地面。贺某华立即向鑫盛劳务公司法定代表人唐某志报告，唐某志未按相关规定向事故发生地负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故相关情况。市医疗紧急救援指挥中心于 13时 33 分左右指派市第三人民医院救护车出诊，市第三人民医院接受调度后于 13 时 55 分左右到达事故现场，因周某平伤势过重，经医护人员诊断后现场宣告死亡。14 时 20 分左右市医疗紧急救援指挥中心将该事故情况通报湘潭市应急管理局指挥中心，湘潭市应急管理

5、局立即指派调查评估和统计科及岳塘区应急管理局赶赴现场核查事故相关情况，唐某志等人如实陈述了事故情况。事故发生后，鑫盛劳务公司立即与周某平家属协商善后事宜并达成协议，至此善后工作结束。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因违章作业。周某平在高处作业时，未系挂安全带1；在操作平台吊运、安装时进入操作平台作业2，不慎坠落身亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.鑫盛劳务公司安全生产主体责任不落实。鑫盛劳务公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。鑫盛劳务公司未依据安全生产的法律、法规建立本单位安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程等。公司安全生产管理人员配备不到位，在操作平台进行

6、吊装作业时无现场安全管理；二是安全生产管理不到位。鑫盛劳务公司未依据与湖南省第四工程有限公司第六分公司签订的芙蓉大道快速化改造（湘潭段）工程 3#红易、4#昭华、5#商城桥梁下部结构劳务分包合同的约定设置专职安全员，保障施工现场的安全，负责作业现场安全管理的张拉班组长离职后未指定新的班组长带班作业。未对作业人员就芙蓉大道快速化改造（湘潭段）工程盖梁二次张拉施工方案（以下简称“盖梁二次张拉施工方案”）及所包含的安全技术措施进行安全交底，日常安全检查时发现高处作业不系安全带的违章行为未及时进行制止并惩处，未及时发现并消除事故隐患；三是未开展安全教育培训。鑫盛劳务公司未组织开展安全教育培训，未能确保作业人员遵守本岗位的安全操作技能。2.2.湖南省第四工程有限公司第六分公司安全生产主体责任湖南省第四工程有限公司第六分公司安全生产主体责任落实不到位。落实不到位。一是安全生产责任落实不到位。第六分公司未审查劳务分包单位鑫盛劳务公司是否依据安全生产法等法律法规建立健全本单位安全生产规章制度，未及时督促鑫盛劳务公司按照合同约定派驻专职安全员在作业现场进行安全管理，未及时督促鑫盛劳务公司开展安全培训教育