东阳市融远建筑劳务有限公司“5·11”坠落事故调查报告.docx

1、东阳市融远建筑劳务有限公司“511”坠落事故调查报告2021 年 5 月 11 日 17 时 50 分左右，东阳市融远建筑劳务有限公司木工班组在融兴建设集团有限公司黄金时代项目进行支模架搭设作业时，发生一起坠落事故,事故造成一人死亡。事故发生后，事故相关单位未及时如实向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。事故系由湘潭市应急管理局于 2021 年 6 月 9 日通过工作检查时发现。根据中华人民共和国安全生产法（2014 版）、生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于 2021 年 6 月 16 日组成由市应急管理局牵头，市公安局

2、、市总工会、市住房和城乡建设局、高新区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，东阳市融远建筑劳务有限公司“511”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 5 月 11 日 17 时 50 分左右，东阳市融远建筑劳务有限公司（以下简称“融远建筑劳务公司

3、”）木工班组作业人员田某飞、赵某海、刘某斌、程某号（湖北省崇阳县人，殁年59 岁）在融兴建设集团有限公司黄金时代建设项目 XX 栋 X 单元 X 层号 XXXX 号房室内不同位置进行支模作业，程某号站在支模架横杆上（相对高度约 1.6 米）对卫生间框架梁进行支模作业时不慎坠落至卫生间沉箱内，下坠过程中安全帽脱离头部，程某号后脑砸在卫生间沉箱阳角上。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况现场作业人员田某飞等人听到坠落声音并发现程某号坠落在沉箱内，立即赶到程某号身边，发现程某号呈昏迷状态。田某飞立即向班组长查某林报告，查某林立即向融远建筑劳务公司劳务负责人李某锋及融兴建设集团有限

4、公司黄金时代项目部（以下简称“黄金时代项目部”）项目经理金某华报告，同时于当日 17 时 53 分左右拨打了 120 急救电话。湘潭市中心医院救护车于 17 时 56 分出发并立即赶到现场将程某号送至市中心医院救治。市中心医院立即对程某号进行手术。5 月 25 日，程某号出现双侧瞳孔散大，右侧颅脑术后改变，左顶枕颞叶脑梗死范围扩大，右顶枕叶缺血性脑梗死，多器官功能衰竭。6 月 7日 16 时 20 分左右，程某号终因伤势过重，经抢救无效死亡。（三）事故报告情况（三）事故报告情况2021 年 5 月 11 日 18 时左右，李某锋等人将程某号送上市中心医院救护车后，立即赶到 XX 栋 X 层事故

5、现场查看，并打电话向融远建筑劳务公司安全负责人刘某祥报告，刘某祥向融远建筑劳务公司总经理周某生报告程某号受伤住院的情况，周某生指示李某锋安排查某林代表公司赴医院处理相关事项。5 月12 日，李某锋安排工作人员向工伤保险部门申请保险理赔。2021 年 6 月 7 日 15 时左右，查某林打电话向李某锋报告程某号病危的情况，16 时左右李某锋赶往医院，16 时 20 分左右市中心医院宣布程某号抢救无效死亡，李某锋立即向刘某祥报告程某号死亡的情况。18 时左右刘某祥向周某生报告程某号死亡的情况。李某锋、刘某祥、周某生均未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关

6、部门报告事故。6 月 9 日湘潭市应急管理局赶到现场核查时，要求黄金时代项目部 16#栋栋号长蒋某岗于当日 14时 49 分左右拨打 110 报警，市公安局万达广场快警站民警立即赶赴现场开展调查处置工作。经调查，事故相关单位及死者程某号家属，暂未发现事故相关单位故意隐瞒不报事故的相关情节。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因违章作业。程某号未正确佩戴安全帽，在进行支模作业过程中不慎从 1.6 米高的支模架横杆上跌落，安全帽脱离头部，后脑撞击在卫生间沉箱阳角处伤重,经抢救无效死亡。（二）间接原因（二）间接原因1.1.融远建筑劳务公司安全生产主体责任落实不到位。融远建筑劳务公司安全生产主体责任落实不到位。一是融远建筑劳务公司安全生产责任落实不到位，未监督从业人员按照规定正确佩戴、使用劳动防护用品，未明确站在支模架上作业的安全规定；二是安全教育培训不到位。融远建筑劳务公司按照安全生产教育培训管理制度对木工班组作业人员开展了安全教育培训，但未对木工班组作业人员进行考核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能及个人防护技能；三是生产安全检查不到位。融远建筑劳务公司