湖南宏程劳务有限公司 “11·8”高处坠落事故调查报告.docx

1、湖南宏程劳务有限公司“118”高处坠落事故调查报告2020 年 11 月 8 日 17 时 40 分左右，湖南宏程劳务有限公司在锦绣世家西苑二期建设项目 XX 栋 XX 楼作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、经开区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提

2、出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湖南宏程劳务有限公司”11.8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2020 年 11 月 8 日下午，湖南宏程劳务有限公司（以下简称“宏程劳务公司”）架子工毛某喜、毛某林根据技术负责人李某军的安排在锦绣世家西苑二期建设项目 XX 栋 XX 楼 XXXX 房北向搭设卸料平台，因该位置未设置预埋环，毛某喜、毛某林直接附着在脚手架上搭设临时卸料平台，至当日 17 时 20 分左右因材料使用完毕未完工且未通过验收的情况下，两人未设置

3、警示标志就离开现场去搬运材料。当日 17 时 30 分左右，从事悬挑层钉模板作业的木工张某业（殁年 48 岁，湖南双峰县人）、王某义见到 XX 栋 XX 楼北向搭设了一个卸料平台，张某业独自上楼查看了卸料平台后，决定将次日作业所需的模板吊运上楼。张某业、王某义找到塔吊信号司索工周某帮忙指挥塔吊吊运模板，由王某义在 14 栋南向楼下负责为塔吊钩挂绳。周某与张某业乘坐人货电梯到 XX 楼，周某指挥塔吊将模板吊运上临时卸料平台，张某业未系安全带走上临时卸料平台准备摘绳，正当周某口头提醒张某业待塔吊停稳后再上去摘绳时，该临时卸料平台因超负荷发生变形，张某业失稳坠落至地面。（二）应急救援及善后处置情况（

4、二）应急救援及善后处置情况周某发现张某业坠楼后立即乘坐人货电梯下到地面，同时打电话向泥工班组长唐某根报告，唐某根立即打电话向 XX 栋栋号长黄某报告，黄某立即从 XX 栋南面赶到北面，并打电话向项目负责人冯某芳报告，冯某芳立即从项目部办公室赶到现场并要求黄某立即拨打 120 急救电话，黄某于 17 时 48 分拨打 120急救电话。等待救护车的过程中，冯某芳决定自行组织将张某业送往湘潭市中心医院抢救，于当晚 19 时左右赶到中心医院时，因张某业伤势过重而宣告死亡。事故发生后，宏程劳务公司积极与张某业家属协商善后事宜并达成协议，至此善后工作结束。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因1.1

5、.违章作业。违章作业。张某业在高处作业时，未系挂安全带1，不慎坠落身亡。2.2.卸料平台不安全。卸料平台不安全。一是架子工毛某林、毛某喜搭设卸料平台时未与外脚手架脱开2；二是在未搭设完毕的卸料平台上未设置安全警示标志3。（二）间接原因（二）间接原因1.1.宏程劳务公司安全生产主体责任不落实。宏程劳务公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产责任不落实。宏程劳务公司未依据安全生产的法律、法规健全本单位安全生产责任制和安全生产规章制度，未按照合同约定制定分包项目的安全管理制度；二是安全生产管理不到位。宏程劳务公司聘任不具有建筑施工特种作业操作资格证的人员毛某喜从事建筑架子工作业。技术负责人安排架子工

6、搭设卸料平台时，未通知栋长（兼施工员）或安排专门人员进行现场安全管理，未及时发现并制止架子工违规搭建卸料平台。架子工没有及时在未搭设完毕的卸料平台上设置安全警示标志。日常安全检查时发现高处作业不系安全带的违章行为未及时进行制止并惩处；三是安全教育培训不到位。宏程劳务公司未组织本单位的特种作业人员进行专门的安全作业培训并取得相应资格；未组织对发生事故的木工班组开展安全教育培训，未能确保作业人员的安全操作技能。2.2.湘潭房产集团工程建筑有限公司安全生产主体责任不落湘潭房产集团工程建筑有限公司安全生产主体责任不落实。实。一是安全生产责任落实不到位。未审查劳务分包单位宏程劳务公司是否依据安全生产法等法律法规健全本单位安全生产规章制度，未及时督促宏程劳务公司按照合同约定制定分包项目的安全管理制度，未审查架子工的特种作业安全操作资格，未及时组织并督促宏程劳务公司对作业人员开展安全培训教育；二是安全技术管理不到位。未督促项目部落实安全生产管理制度，项目部虽多次对架子工进行安全技术交底，但未将脚手架工程安全专项施工方案中卸料平台搭设方案交底给架子工；三是现场管理不到位。项目部定期开展了安全生产大检查