湘电集团有限公司结构件事业部 “6·9”高处坠落事故调查报告.docx

1、湘电集团有限公司结构件事业部“69”高处坠落事故调查报告2021 年 6 月 9 日 17 时 15 分许，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间进行电气检维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告与调查处理条例等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，组成由市应急管理局牵头，省国资委、市公安局、市总工会、岳塘区应急管理局为成员单位的事故调查组，同时报告市纪监委。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单

2、位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。事故调查组认定，湘电集团有限公司结构件事业部“69”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。一、事故有关情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2021 年 6 月 9 日上午 10 时许，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间焊二班班长谢某彬得知焊装一车间平板车电源及车间天灯电路发生故障，导致距离地面 8 米高的动力柜进电断路器跳闸。谢某彬立即向正在车间巡视的焊装一车间副主任袁某民汇报，袁某民便安排谢某彬先申请维修。谢某彬未填写设备维修服务单，直接口头向机修一班电工欧阳某明申请维修。欧阳某明既未报告班长刘某红，也未

3、按照危险作业审批制度办理有关作业审批手续，仅向谢某彬提出电路检修需要升降平台的要求。谢某彬将电路检修亟需升降平台一事告知了袁某民，袁某民于当天 16 时 50 分许通过电话通知河南圣起机械集团有限公司湘潭服务点（负责结构件事业部天车的保养维护单位）员工王某杨，要求将液压式升降作业平台（以下简称“液压平台”）送至焊装一车间，并安排天车指挥工包意等人将液压平台吊运至焊装一车间东头的平板车动力柜旁，谢某彬随即叫来欧阳某明。17 时 15 分许，欧阳某明未按照液压平台上“支腿未撑，严禁作业”的警示标语操作，在液压平台仅四个轮胎着地的情况下独自操作液压平台升至距离地面约 8米高的位置时，液压平台失衡倾倒

4、，欧阳某明随之坠落至地面。（二）应急救援及善后处置情况（二）应急救援及善后处置情况正在附近的谢某彬发现液压操作平台倾倒后，立即拨打电话向结构件事业部焊装一车间安技员李某报告，同时拨打 120急救电话。湘潭市一医院于 2021 年 6 月 9 日 17 时 19 分许出动救护车，并于当天 17 时 25 分许赶到事故现场对欧阳某明进行了抢救。当天 17 时 57 分许，因欧阳某明伤势过重，医护人员当场宣布欧阳某明经抢救无效死亡。事故发生后，结构件事业部总经理李某民、结构件事业部副总经理兼焊装一车间主任陈某、袁某民、李某等人均第一时间赶到了事故现场，将事故情况向湘电集团有限公司主要负责人和企业营运

5、部报告的同时，配合 120 开展应急救援。欧阳某明身亡后，立即组织开展了家属安抚及事故善后工作。2021 年6 月 11 日，湘电集团有限公司与欧阳某明家属达成工亡补偿协议，至此善后工作结束。二、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因违章作业。欧阳某明违反液压平台“支腿未撑，严禁作业”的规定，在 4 个支腿均未撑开的情况下独自登上液压平台并操作上升至距离地面约 8 米高位置时发生倾倒，欧阳某明坠落至地面不幸身亡。（二）间接原因（二）间接原因湘电集团有限公司结构件事业部安全生产责任落实不到位。一是安全生产责任不落实。结构件事业部对于设备管理不严格、不规范，未将液压平台纳入资产管理，未制定液压平

6、台安全操作规程1。二是安全管理不到位。谢某彬向生产供应部设备组机修一班申请电气维修时，未按规定填写设备维修服务单。欧阳某明未按照危险作业审批制度2办理危险作业审批3等手续，也未制定安全施工方案，导致现场安全管理缺位。三是安全教育培训不到位。结构件事业部未对欧阳某明等相关从业人员认真组织开展液压平台安全操作培训，未保证操作液压平台的从业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能。三、责任认定和处理建议（一）依法不再追究责任人员（一）依法不再追究责任人员欧阳某明，男，湘电集团有限公司结构件事业部生产供应部设备组机修一班电工。欧阳某明安全意识淡薄，未按规定履行危险作业审批手续，未制定安全施工方案，且违反了液压平台“支腿未撑，严禁作业”的规定，在 4 个支腿均未支护到位的情况下登上液压平台，并操作上升至距离地面约 8 米高位置时发生倾倒，欧阳某明坠落地面不幸伤重身亡。对这起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。（二）建议追究责任的人员（二）建议追究责任的人员1.1.谢某彬，男，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车谢某彬，男，湘电集团有限公司结构件事业部焊装一车间焊二班班长。间焊